编者按：徒手旋转胎头术通常会在第二产程中使用，并且产科教科书中也会经常提及这种操作，但是徒手旋转胎头却缺乏标准化的技术步骤。今天我们就来分享江苏省镇江市妇幼保健院徐静医生的一篇文章，来看看她是如何结合临床经验和文献来介绍徒手旋转胎头术。本文共分两部分，本篇文章为上，点击全部文章链接阅读下。
徒手旋转胎头是产科医生在产房中常做的操作，使用两个手指或全手将持续性枕后位或枕横位的胎头旋转至枕前位，有利于阴道分娩[1,3,15,16]。产科教科书常提及这种操作，但书中往往缺乏标准化的技术步骤。多数产科医生是通过上级医生的临床指导而非正式培训而获得这项技术。
徒手旋转胎头有助于降低阴道手术产及剖宫产率，促进自然分娩[2]。第二产程中临床医生是否使用这项操作，常取决于医生的熟练程度和对成功率的预测。本文根据文献和临床经验尝试以枕后位为例，介绍徒手旋转胎头这项技术。
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院
第二产程持续性枕后位
产程开始时的枕后位一般在15%~20%之间，持续到第二产程的枕后位在5%~8%之间[1]。持续性枕后位是常见的异常胎方位，可阴道试产。持续性枕后位与产程延长及产程停滞有关，而产程停滞是阴道手术分娩和剖宫产的主要指征[3]。它对产妇的影响包括增加产后出血、产褥感染、阴道手术分娩、剖宫产、绒毛膜羊膜感染、会阴裂伤，甚至肛门括约肌损伤的风险[4]；对胎儿的影响包括增加NICU入院率、5分钟Apgar评分低和羊水粪染的风险[5]；持续性枕后位是否增加胎儿酸血症[6]和新生儿缺氧缺血性脑病风险[7]，研究结果不尽相同。因此，第二产程中尝试将枕后位的胎头转至枕前位分娩，是减少母婴并发症的理想干预措施。
异常胎方位（枕后位）的常见矫正方法
1胎位确认
分娩前胎头位置和胎方位的确定是第二产程管理的核心点。胎方位异常与较高的手术分娩风险及母婴并发症相关[22]。阴道检查的主观性较强，特别当胎头颅缝重叠、产瘤较大时，错误率在30%~70%[23]。因此，第二产程使用经腹超声来确认胎头位置及胎方位，评估产钳分娩的安全性非常必要。文献也支持使用超声作为评估胎头位置的“金标准”，特别在产钳分娩前，阴道检查结果不确定的情况下[24]。一旦确定枕横位和枕后位，应先试行手法旋转胎头，尽量将胎头转为枕前位分娩。尝试产钳分娩之前进行的手法旋转胎头安全有效[25]。
对徒手旋转胎头这项技术来说，超声除了确认胎方位外，胎背位置的确认也非常有价值。2017年的一项随机对照试验表明，床边超声确认胎方位和胎背脊柱位置可显著提升徒手旋转胎头的成功率（P＜0.001）和自然阴道分娩率（P=0.01）[8]。尽管目前还无指南可遵循，但经过超声培训的临床医生利用超声尝试徒手旋转胎头可能更安全。
2自然旋转胎头的方法
枕后位的发现时间及对产程的影响程度决定了处理方法。产科医生、助产士常在第一产程尝试通过体位改变来协助胎头的自然旋转[9]。解决枕后位的体位包括手抱膝位、弓箭步、侧卧位[10]。有限的证据表明，体位改变有助于枕后位胎头的自然旋转。除了体位改变外，还可以使用床镫、侧桌、枕头和花生球等道具，促进盆底放松，最大限度地扩大骨盆径线，促进胎头自然旋转至枕前位，特别是对采用硬膜外镇痛的产妇[11]。
一旦进入第二产程，胎头仍未自然旋转，就应当考虑为持续性枕后位，有难产可能，徒手旋转胎头将成为合适的干预措施。
3徒手旋转胎头的临床考量点
徒手旋转胎头前需要评估临床可行性、安全性并征得患者的知情同意。必须向产妇及家属解释干预的原因和过程、母儿并发症、替代方案等。徒手旋转胎头的禁忌证包括脐带脱垂、阴道出血较多、临床母胎情况不稳定等[1]。操作前、操作后评估胎儿健康状况是安全旋转的关键，因为旋转动作常会引起胎心的瞬间变化，最明显的是变异减速。如果已存在II类胎心监护，应仔细考虑临床旋转的可行性。旋转前的另一个关键步骤是通知支持的医护人员，一旦出现旋转困难、胎心变化，可快速转为后续的手术分娩。旋转前后的考量点详见表1[11]。
表1.徒手旋转胎头的临床考量点
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院
文章来源：妇产科在线公众号
