高血压分型繁杂，除常见持续性高血压外，白大衣性、隐蔽性、清晨、夜间等特殊表型极易漏诊误治。本文系统梳理六类特殊高血压的诊断标准、风险特点与管理方案，结合动态、家庭血压监测要点，为临床识别、个体化控压提供参考。
一、白大衣性高血压
白大衣性高血压老年人群高发，普通人群患病率10%~15%，30%~40%诊室高血压属于该病症，1级诊室高血压患病率最高；20%~40%难治性高血压为白大衣性未控制高血压。
该病诊断标准为诊室血压大于等于140/90mmHg，但24h动态血压、日间血压、夜间血压或7天家庭血压达标；已接受降压治疗者符合该特征则诊断为白大衣性未控制高血压。临床可通过动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM），诊断两种检测结果可能存在偏差；优先采用多时段正常的ABPM标准确诊，单次测量诊断重复性差，经多次复测确诊的患者，靶器官损伤更轻微、心血管风险更低。
另外，患者可出现心、脑、肾、血管靶器官损伤，损伤程度和发病风险介于正常血压人群与持续性高血压患者之间。其心血管预后结论受诊断标准影响：严格多时段血压正常的患者，心血管不良事件风险与健康人群无明显差异；单一诊室外血压达标、高龄或合并高危因素的患者，心血管风险显著升高。
临床管理方面，未用药患者以低盐饮食、减重、规律运动等生活方式干预为主，定期筛查靶器官损害、开展心血管风险分层管理，并年度复查血压，警惕转为持续性高血压；已接受降压治疗的白大衣性未控制高血压无需强化降压。目前仍需开展临床试验，明确高危老年患者用药指征及年轻患者远期疾病转归。
二、隐蔽性高血压
诊断标准为诊室血压正常，但24h动态血压和/或家庭自测血压升高；按用药情况分为隐蔽性高血压和隐蔽性未控制高血压；根据血压升高时段，可通过动态血压、家庭血压划分为日间、夜间、全天及清晨亚型。该病短期复测稳定性一般，仅三分之二患者4周复查结果保持一致，临床建议1个月内完成两次诊室和诊室外复测确诊。
隐蔽性高血压患者心、脑、肾、血管等靶器官损伤风险显著高于正常人群，损伤程度与持续性高血压基本相当。无论血压升高时段和检测方式如何，患者心脑血管不良事件风险较正常人群升高约一倍，即便诊室理想血压人群也不例外。
临床首选生活方式干预，同时启动或强化降压药物治疗；目前药物治疗缺乏高质量随机对照试验支撑，多为Ⅱa~Ⅱb类、C级证据推荐。相关试验证实，沙坦类、普利类、地平类药物可降低发病风险、延缓靶器官病变；国内临床试验证实，中成药天麻钩藤颗粒、阿利沙坦酯可有效管控血压、修复患者靶器官损伤。
三、清晨高血压
清晨高血压指患者醒后1小时内、服药前、早餐前家庭血压，或起床后2小时动态血压大于等于135/85mmHg，与其他时段、诊室血压无关；已接受降压治疗者，则称为未控制的清晨高血压。
该病分为血压晨峰、夜间和清晨持续性高血压两类。流行病学显示，清晨高血压存在明显种族差异，亚洲人群血压晨峰显著高于欧洲人群，发病更普遍。
临床主要通过HBPM和ABPM评估该病。HBPM需晨起1小时内、排尿后、服药前及早餐前测2次，连续监测大于等于5天、总测量次数大于10次，取全部血压均值。ABPM是采集起床后2小时血压均值。相较于无统一标准、重复性差、难以临床推广的血压晨峰指标，清晨高血压诊断标准明确、检测方式简便，适合临床大范围应用。
清晨高血压升高颈动脉粥样硬化发病风险，血压晨峰与主动脉PWV、LVMI及左室舒张功能密切相关。对高血压人群而言，控制家庭清晨血压比诊室血压更利于预测白蛋白尿改善，对肾功能恶化的预测价值更大。此外，清晨血压是老年高血压患者中脑卒中事件最强独立预测因子。
临床管理有四项核心原则：一是所有高血压患者常规监测清晨血压；二是将清晨血压管控目标设定为小于135/85mmHg；三是优先选用长效每日一次的降压药，覆盖全天血压节律，规避因治疗方案选择不当致清晨血压控制不佳；四是单纯清晨高血压暂无标准化干预证据，需结合昼夜血压情况个体化调整服药时间。
四、夜间高血压
夜间高血压以ABPM夜间平均收缩压/舒张压大于等于120/70mmHg为诊断标准，不受日间血压数值和血压昼夜节律类型影响。
夜间高血压分为日间-夜间持续性高血压、单纯夜间高血压两类。前者动态血压监测昼夜均值分别大于等于135/85mmHg、大于等于120/70mmHg；后者仅夜间血压大于等于120/70mmHg，日间小于135/85mmHg，隐蔽性更强。服药患者若夜间血压大于等于120/70mmHg、日间达标，属于未控制夜间高血压。
24hABPM是该病临床诊断的标准方法，优先按照患者自主睡眠时段界定夜间区间，无记录时可默认23:00-05:00为夜间，夜间至少7组（每30min测量1次）有效血压读数为合格测量标准。睡眠质量差者建议短期内复测ABPM，透析患者推荐44~48h长时动态血压监测；新型家用电子血压计（上臂式、腕式）可用于日常筛查和长期随访。
夜间高血压患者比夜间血压正常者更有可能发生心脏和颈动脉结构变化。研究显示，单纯夜间高血压与更高的靶器官损害和不良结局风险相关；夜间血压预测心血管事件、死亡的价值优于日间及24小时血压。
目前暂无夜间高血压专属最优降压靶目标的高级别临床证据，临床沿用普通高血压管控标准，推荐将夜间血压控制在小于120/70mmHg，合并冠心病、衰弱老年人需个体化把控耐受范围。
临床干预手段包括：治疗原发病与合并症，如糖尿病、慢性肾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等；低盐富钾饮食、改善睡眠、减重等生活方式干预；足量长效降压药或多药联合用药；优先选用管控夜间血压效果优异的药物；睡前给药的临床疗效仍有待进一步临床试验验证。
五、单纯收缩期高血压（ISH）
单纯收缩期高血压（ISH）指诊室收缩压大于140mmHg且舒张压小于90mmHg，是50岁以上人群最常见的高血压表型，亦可发生于儿童及青少年群体。
老年人群血压随年龄呈现特征性变化，收缩压持续升高，舒张压在50~60岁达峰后可能不再上升，出现下降。老年ISH患者血压变异性高，且易出现白大衣高血压效应，临床优先推荐多次诊室血压测量或诊室外血压监测，中心动脉压检测可辅助确诊。
老年ISH降压目标兼顾安全性与有效性，推荐收缩压控制在140~150mmHg，耐受良好者可降至130~140mmHg；需尽量避免舒张压低于70mmHg，防止脏器灌注不足，若患者耐受度佳，低舒张压人群仍需优先管控收缩压。
药物治疗首选钙通道阻滞剂（CCB）与噻嗪类利尿剂；ACEI/ARB整体疗效偏弱，仅适用于合并心衰、冠心病、肾病、糖尿病等基础病的患者，非衰弱老年患者可直接启动双药联合治疗，提升血压控制率。
青少年ISH多见于男性，多与超重肥胖相关，疾病异质性较强。临床需排查白大衣效应，常规开展诊室外血压监测，必要时检测中心动脉压等指标。目前青少年ISH的远期预后及药物治疗指征尚存争议，轻症患者优先采取限盐、控重、戒烟等生活方式干预并密切随访，合并血压持续升高、多项危险因素的患者可酌情用药。
六、单纯舒张期高血压（IDH）
单纯舒张期高血压（IDH）是以收缩压小于140mmHg和舒张压大于等于90mmHg为特征的高血压表型。该病高发于男性、超重肥胖尤其是腹型肥胖人群，且多见于吸烟、饮酒及合并糖尿病、代谢综合征的人群。
IDH是年轻人重要的心血管危险因素，患者极易进展为收缩-舒张期高血压，会显著增加脑出血、心血管疾病及心血管死亡风险。流行病学特征显示，舒张压对心血管事件的不良影响仅在50岁以下人群中显著。
目前暂无明确证据证实，降压药物对IDH有明确保护作用，既往相关试验无法单独佐证舒张压降压治疗的获益。临床统一推荐所有IDH患者接受定期血压监测和生活方式干预，对于50岁以下人群及心血管疾病高危人群，可酌情开展降压药物治疗。
参考资料
[1]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会,等.中国高血压防治指南(2024年修订版)[J].中华高血压杂志(中英文),2024,32(7):603-700.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2024.07.002.
[2]中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会.2020中国动态血压监测指南[J].诊断学理论与实践,2021,20(1):21-36.
[3]中国高血压联盟《家庭血压监测指南》委员会.2019中国家庭血压监测指南[J].中华高血压杂志,2019,27(8):708-711.[4]Vishram-NielsenJ,KristensenA,PareekM,etal.Predictiveimportanceofbloodpressurecharacteristicswithincreasingageinhealthymenandwomen:theMORGAMproject[J].Hyper-tension,2021,77(4):1076-1085.
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