阿尔茨海默病(AD)是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病，临床上以记忆减退、人格和行为障碍、认知功能和精神障碍等表现为特征，并伴有神经炎性斑块和神经原纤维缠结的典型病理学改变。
目前临床中使用计算机断层扫描和磁共振成像等结构影像学技术，可以用以诊断脑组织结构改变的AD患者，功能影像学和分子影像学分别能从功能水平和分子水平评估AD的发展进程和变化。本文从影像学的角度来谈一谈阿尔茨海默病的诊断与鉴别诊断。
阿尔茨海默病(AD)又称Alzheimer型老年性痴呆，是大脑皮层的一种变性病。目前的发病原因不明，发病机制目前有以下一些观点：
1、β淀粉样蛋白(Amyloidprotein,Aβ)沉积：Aβ由淀粉样前体蛋白(amyloidprecursorprotein,APP)方解产生。正常情况下Aβ的产生和降解是平衡的，当出现APP基因突变或过表达的特殊状况下引起Aβ异常沉积并释放神经毒性产物引起神经细胞破坏。
2、tau蛋白与神经元纤维缠结：微管相关蛋白的tau蛋白发生高度磷酸化、异常糖基化、异常糖化以及泛素蛋白化时，tau蛋白失去对稳定微管的束缚，神经纤维退化，产生AD，这是AD的另一主要损伤因素。
3、中枢神经递质代谢障碍：这其中的观点包括胆碱能损伤学说、氧化应激和自由基损伤还有兴奋性氨基酸毒性作用等观点。
4、钙代谢平衡失调：细胞低钙影响细胞的通透性还可使血清脂质过氧化(LPO)升高，自由基生成增加，使神经细胞发生变性，从而促进AD的发生。
5、基因突变：目前已发现5种基因的突变或多型与AD有关。这些AD相关基因包括：21号染色体的淀粉样蛋白前体(APP)基因；14号染色体的早老蛋白(PS)1基因；1号染色体的早老蛋白(PS)2基因；19号染色体的载脂蛋白E(ApoE4)基因；12号染色体的A2M基因。
其中PS1与ApoE4基因缺陷在散发性AD中较为常见，这5种AD相关基因中APP、PS1、PS2基因与家族性早发型AD有关，而ApoE基因及A2M基因与家族性迟发型AD关系较密切，与散发性AD亦有一定关系。
6、其他观点：内分泌失调学说、免疫、炎症、细胞凋亡等因素在AD的发病环节中发挥作用。
通常阿尔茨海默病隐性起病，在出现典型症状前20多年，脑组织就可能发生一系列的病理生理改变。之后Aβ开始在楔前叶和大脑皮质区域逐渐沉积，患者开始出现这些区域的低代谢、tau病理和海马体积缩小等症状。
大多数阿尔茨海默病患者65岁以后起病。早期即出现记忆障碍，尤其是近记忆障碍，中期失语、失用、失认及其他认知缺损同时出现，晚期发展为智能全面严重衰退，对外界刺激无任何意识反应。阿尔茨海默病目前无法治愈，患者多在病后数年死亡。
1、MRI临床主要特征
阿尔茨海默病患者MRI检查可显示弥漫性脑萎缩，以颞叶内侧和海马萎缩最明显，侧脑室颞角扩大，两侧多不对称，晚期AD广泛的皮质萎缩与其他类型的痴呆晚期无差别。
阿尔茨海默病应用MRI进行早期诊断时，能够看到AD开始于海马和颞叶内侧，海马、颞叶萎缩为早期AD诊断的可靠依据。早老期AD(小于65y)影像学显示，可能会有时轻度海马萎缩，但最主要的还是伴有后方扣带回和楔前叶萎缩的顶叶萎缩，海马有时也可能是正常的(图1)。
图1.阿尔茨海默病：患者，女，73岁，记忆力下降，时而神志恍惚，定向力差。头颅MRI平扫横断位T1WI(A、B)显示双侧脑沟、脑池增宽，脑回萎缩，双侧侧脑室颞角增宽。冠状位T1WI(C)、T2WI(D)和FLAIR(E、F)显示双侧颞叶内侧萎缩明显，双侧海马体积缩小，双侧侧脑室颞角及脉络膜裂增宽较显著。临床随访证实为阿尔茨海默病。
2、CT临床主要特征
影像学检查主要用于临床诊断以及和其他疾病的鉴别诊断，如在对患者进行量表评估后，影像学检查发现颞叶内侧和海马萎缩较明显时则支持本病的诊断。CT检查可发现弥漫性脑皮质萎缩，海马体积缩小(图2)。
图2.早老期阿尔茨海默病：矢状位、冠状位T1WI(A、B)早老期AD患者正常的海马和顶叶严重萎缩
图3.阿尔茨海默病：CT轴位及冠状位(A、B)显示阿尔茨海默患者双侧海马体积缩小，脑表面脑沟增宽，脑回萎缩
在临床当中，AD是最常见的痴呆类型，通常不可被治愈，但有时也会误诊为其他科引发认知障碍的疾病。因此在对患者进行诊断的时候，需要及时对AD与其他类型的痴呆进行鉴别，AD主要与血管性痴呆(VD)、额颞叶变性、皮层下动脉硬化性脑病、正常压力性脑积水等进行鉴别。
1、阿尔茨海默病和血管性痴呆的鉴别
在所有痴呆疾病中，患病率最高的前两位疾病是AD和血管性痴呆(VD)，因此AD和VD的鉴别诊断尤为重要。
VD大多数患者伴有广泛的脑白质病变(Fazekas3)，这些患者皮质萎缩导致脑室扩大，有些患者还有内侧颞叶的萎缩，但以小血管病变导致的皮质萎缩为主(图4)。
有高血压病史的患者，多数在明显痴呆前有脑血管相关病史，病变部位主要位于双侧基底节区、丘脑及侧脑室旁，这些区域与人的认知功能关系密切，尤其是内侧丘脑核，该区域发挥学习和记忆的主要作用，大的单侧梗死或双侧脑梗死会导致痴呆。CT及MRI可见多处皮质、皮质下和白质的梗死、腔梗、脑软化灶、广泛的脑白质病变。
MRI测量海马萎缩可作为阿尔茨海默病诊断依据，PET能敏感地发现早期AD患者。FDG-PET可发现患者扣带回、颞叶、顶叶葡萄糖代谢较正常人减低，SPECT可发现颞顶叶脑血流降低及代谢率降低，可有额叶的脑血流降低及代谢率降低。
图4.血管性痴呆：横断位FLAIR、冠状位T2WI(A、B)显示血管性痴呆患者侧脑室周围大片脑白质病变(Fazekas3级)，同时伴有脑室扩大
2、阿尔茨海默病和额颞叶变性的鉴别
额颞叶变性(FTLD)比AD少见，FTLD脑萎缩主要局限于额叶和(或)颞叶，双侧多不对称，最显著的表现是不对称的左侧颞叶极度萎缩，在横断位表现像刀片样，称为“刀片状萎缩”(图5)左侧颞叶萎缩患者常有显著的临床症状，右侧萎缩的患者症状常不明显。
图5.额颞叶变性：横断位FLAIR(A、B)显示左侧颞叶刀片状萎缩，右侧颞叶正常
3、阿尔茨海默病和皮层下动脉硬化性脑病的鉴别
皮层下动脉硬化性脑病又称Binswanger病，患者常有高血压。CT表现为脑室周围及半卵圆区对称性低密度影，以前角周围明显，白质密度低于灰质，多伴有腔隙性脑梗死及脑萎缩征象。MRI表现为双侧半卵圆中心及侧脑室旁深部脑白质长T1、长T2信号，常伴有腔隙性脑梗死及脑萎缩表现(图6)。
图6.皮层下动脉硬化性脑病：横断位T2WI(A、B)显示双侧半卵圆中心及侧脑室旁斑片状长T2信号影，侧脑室旁见多发性脑软化灶，脑表面脑沟增宽、脑回萎缩图
4、阿尔茨海默病和正常压力性脑积水的鉴别
正常压力性脑积水临床上正常压力性脑积水以痴呆、步态不稳和尿失禁为临床三主征的综合征。脑脊液压力正常，而脑脊液分流能减轻症状，这是正常压力性脑积水诊断的“金标准”。影像上，正常压力性脑积水以脑室扩大显著，而脑沟脑裂扩大较不明显，海马和颞叶内侧常无明显萎缩(图7)。
图7.正常压力性脑积水
横断位FLAIR(A)、T1WI(B)显示正常压力性脑积水大脑凸面脑沟和蛛网膜下腔窄小，双侧侧脑室扩大，并可显示侧脑室旁间质性水肿。
参考文献：
[1]国家卫生健康委办公厅.阿尔茨海默病的诊疗规范(2020年版)[J].全科医学临床与教育，2021，19(1):4-6.DOI：10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2021.001.002.
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