脑出血在临床中是一种危急的疾病，其早期进展迅速，可能导致神经功能的迅速恶化。因此，对于突然发病、疑似脑卒中的患者来说，及时评估病情和快速确诊至关重要。在急救过程中，急救人员应进行简要评估和紧急处理，尽快送往有条件的医院，在尽可能短的时间内完成脑CT/CTA或MRI等检查。一旦确诊，需根据病情紧急采取相应的治疗措施。小编今天和大家分享的是脑出血的临床评估与分型，一起来看看吧～
对于脑出血患者而言，及时准确的诊断和治疗是挽救生命和促进康复的关键。所有患者应尽快进行包括病史、一般体检、神经系统检查和血液化验等全面评估，尤其应关注高血压病史、口服抗凝抗血小板药物病史、血常规、凝血功能等结果。另外，GCS评分是最常用的评估量表。
影像学评估
头颅CT是首选的筛查手段，可明确检测出血的位置、大小、累及范围，以及是否进入第四脑室和是否伴发梗阻性脑积水等情况。根据CT结果，可以将创伤性颅内出血（PBSH）进行分类，包括Russell血肿分型和脑干血肿分型等，这有助于指导预后评估和制定手术路径。
CT增强与CT血管成像(CTangiography，CTA)是在排查血管畸形或肿瘤性病变方面非常有用的方法，在考虑进行穿刺手术之前通常会列为常规检查项目。MRI在确定出血时间方面比CT更具优势，但对于急性脑出血，两者的准确性基本相当。如果高度怀疑是由肿瘤引起的继发性出血，或者病情允许的情况下，可以考虑进行增强MRI扫描。
电生理评估
神经生理监测被认为是预测卒中后功能恢复的重要客观手段。由于从头皮记录脑电图(EEG)几乎不能检测到脑干的功能，其在脑干监测中的作用仍然是安慰患者亲属大于指导临床决策。相比之下，脑干听觉诱发电位（BAEP）、运动诱发电位（MEP）以及躯体感觉诱发电位（SSEP）等监测方法可以评估相关通路在脑干段功能的完整性。前两种方法是脑干手术中的标准监测工具，但仍然只能监测约20%的脑干功能。
经颅电刺激(transcranialelectricalstimulation，TES)是一种通过记录肢体远端和头面部肌肉的运动诱发电位（MotorEvokedPotentials，MEP）来监测皮质脊髓和皮质延髓运动传导功能的方法。MEP被认为是评估运动通路完整性的"黄金标准"。研究表明，将TES和CT测量血肿体积的结果进行综合评分，可以更有效地判断患者的预后，特别是在麻醉状态下。这种综合评估方法有助于准确评估患者的运动功能恢复情况。
总体而言，脑出血是一种危险且急性的疾病，对其进行早期识别和迅速处理至关重要。通过全面评估患者的病史、进行神经系统检查和影像学评估，我们能更准确地了解病情和病因，为紧急治疗提供有效的依据。此外，新技术手段如神经生理监测和经颅电刺激的应用为脑出血患者的康复带来更多希望。这些方法提供了更多了解患者神经功能和运动通路的信息，有助于指导康复措施和改善患者的预后。
目前常用的脑出血分型包括按出血部位分型（即部位分型）及按病因分型（即病因分型）。部位分型使用很广，而病因分型尚未得到足够的重视。
部位分型
脑出血可根据其发生的部位分为不同类型，包括：基底核区出血、丘脑出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血以及脑室出血。丘脑出血通常会合并侧脑室出血，而小脑出血则可能同时伴有四脑室出血。
病因分型
脑出血的危险因素和病因包括高血压、脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中和凝血功能障碍等。目前在国内外，还没有统一的脑出血病因分型标准，但主要有按血压分型（高血压性脑出血和非高血压性脑出血）、SMASH-U分型、按血管病变和发病机制分型、按病因分型（原发性脑出血和继发性脑出血）等多种分型方法，其中以原发性脑出血和继发性脑出血分型较为广泛接受和认可。
原发性脑出血：主要是指高血压脑出血，还包括一小部分由脑淀粉样血管病引起的，以及一些原因不明的脑出血。尽管在我国尚未进行大样本的流行病学调查，但通过现有文献资料的分析，合并高血压的原发性脑出血在我国可能占脑出血总数的70%~80%，因此我国通常将其简称为“高血压脑出血”。原发性脑出血大约占所有脑出血的80%~85%。
继发性脑出血：一般指由明确病因引起的脑出血，主要包括脑动静脉畸形、脑动脉瘤、抗凝药物使用、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（moyamoyadisease）、静脉窦血栓形成等原因。继发性脑出血占脑出血总数的15%~20%。在临床工作中，可参照脑出血病因诊断建议流程(图1)完善检查，有助于更准确地寻找病因。
图1.脑出血诊断建议流程[1]
脑出血是一种严重的疾病，对于患者的健康具有重大影响。通过对脑出血的准确分型，医护人员能够更好地了解患者的病情和病因，为紧急治疗提供有效依据。随着医学技术的进步，我们可以期待更多新的分型方法的出现，以进一步提高脑出血的诊断和治疗水平，为患者的康复和生存率带来更大的提升。在未来的研究和实践中，建议持续关注脑出血分型领域的进展，并不断优化临床策略，以最大限度地改善患者的预后和生活质量。
参考文献
[1]中华医学会神经外科学分会脑血管病学组,中国医师协会神经外科医师分会脑血管外科学组.原发性脑干出血诊治中国神经外科专家共识[J].中华医学杂志,2022,102(15):1068-1075.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20211228-02913.
[2]国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中防治指导规范(第2版).人民卫生出版社出版.2021.5
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