编者按：低分子肝素在妇科疾病中应用广泛，研究发现低分子肝素通过抗凝血、抗血栓及抗炎等药理作用，在静脉血栓栓塞症、复发性流产和子痫前期等产科相关疾病中有一定应用价值。今天我们就来谈一谈低分子肝素在妇产领域的应用，因不同的疾病有相应的适应证，在临床应用中应严格参照药品说明书或高质量的临床循证指南使用，保障患者用药安全有效。
1、低分子肝素（LMWH）防治RSA
RSA是指连续发生大于等于2次自然流产者，发生率为5%左右，且随着流产次数的增加再发流产的风险也明显增加。RSA的治疗主要是根据病因进行针对性开展。APS、PTS及自身免疫疾病所致的RSA使用LMWH治疗能明显提高再次妊娠的活产率，改善妊娠结局。合并APS、PTS以及自身免疫疾病的RSA治疗方法首选LMWH抗凝治疗(或联合使用阿司匹林治疗)。
2、低分子肝素在合并PTS的RSA中的应用
PTS是指血液成分发生某些病理变化，使得血液呈高凝状态，从而易于形成血栓的一种病理状态。对于各种病因所致的PTS合并RSA患者，治疗目的在于减少或消除血栓栓塞事件的风险，减少流产以及各种产科并发症的发生，从而改善妊娠结局。针对PTS和自身免疫异常所致的RSA，目前认为使用抗凝和/或抗血小板治疗能明显改善妊娠结局［1，2］。临床上常使用低分子肝素（LMWH）和/或联合使用低剂量阿司匹林（LDA，LDA小于等于100mg/d）进行抗凝和抗血小板治疗［3-4］。
对于合并APL阳性(包括APS)的流产或RSA患者低分子肝素防治自然流产中国专家共识（2018）给药方案如下：
(1)APL阳性患者
①对单纯APL阳性而非典型APS患者，既往无自然流产史或仅有1次小于孕10周的自然流产者，可单独使用低剂量阿司匹林(low-doseaspirin，LDA)(50~75mg/d)治疗，不建议使用LMWH；
②对合并典型APS的RSA或既往有大于等于孕10周自然流产、胎死宫内、子痫前期(preeclampsiaeclampsia，PE)、FGR等胎盘功能不全病史者，应联合使用LDA和LMWH。建议计划受孕当月月经干净开始给予预防剂量LMWH，并持续整个孕期(分娩前24~48h停药)，分娩后12~24h继续给药至少至产后2周，期间可根据D-二聚体水平调节LMWH用量。
(2)既往有动静脉血栓史的APS患者
建议计划受孕当月月经干净后使用治疗剂量的LMWH并联合LDA，检测到成功妊娠后，持续用药至分娩前24~48h停药，分娩后12~24h继续给药至少至产后6周。
1、妊娠期及产褥期静脉血栓的预防
静脉血栓栓塞疾病（venousthromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞。孕产妇处于生理性高凝状态，是发生VTE的高危人群。肺栓塞是孕产妇猝死的主要原因之一。近年来由于我国人口饮食发生变化，妊娠期并发症，如妊娠期高血压疾病、糖尿病等的发病率升高；辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）使得双胎妊娠的发生率升高。这些都是发生VTE的危险因素，从而进一步使VTE的发病率及病死率升高。
2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南中，建议对所有妊娠患者使用低分子量肝素LMWH）预防和治疗静脉血栓（B级）；同时建议LMWH剂量按照体质量计算（C级）。）对于使用LMWH治疗的低血栓栓塞风险女性，建议在最后1次LMWH治疗24h后进行引产或剖宫产术（C级）。
RCOG指南（2015年）对低分子肝素的使用建议如下：
（1）对于存在与手术相关且无其他危险因素的原发性VTE病史的女性，可自孕28周起预防性使用LMWH，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展。
（2）对于产前使用LMWH且行择期剖宫产的孕妇，应在手术前1d注射1次预防剂量LMWH，手术当天不再用药。
（3）对于剖宫产产妇，尤其是对于合并肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、有剖宫产史等危险因素的产妇，应在术后10d内使LMWH预防血栓形成。
2、其他妊娠期心血管疾病相关建议
RCOG指南（2015年）建议对于有慢性血栓栓塞性肺动脉高压的孕妇，建议使用治疗剂量的LMWH（C级）；同时也建议对于有高血栓栓塞风险的女性，建议在分娩前至少36h将LMWH转换为UFH，并在计划分娩前4~6h停用UFH；局部麻醉前APTT应正常（C级）。
3、关于子痫前期的相关研究
目前，有研究表明低分子肝素具有改善内皮细胞功能的作，但尚无足够证据支持低分子肝素能够明显降低子痫前期（pre-eclampsia，PE）及胎盘源性疾病的风险。
2009年，日本血栓与止血学会（JapaneseSocietyofThrombosisHemostasis，JSTH）颁布的《DIC治疗的专家共识》中推荐LMWH用于治疗脓毒症或DIC的证据级别为2B，治疗已出现血栓并发症的DIC时证据级别为1B，严重大出血时证据级别为D级。
2018年公布的“拯救脓毒症运动（SSC）”关于治疗脓毒血症和休克的指南中,积极建议给予脓毒血症患者皮下注射低分子肝素。而在林洪远等人对脓毒症早期应用低分子肝素预防弥散性血管内凝血的研究结果显示，对脓毒症患者早期使用LMWH治疗，DIC发生率更低，未增加出血风险。
针对不同的疾病类别，在不同的疾病适应证中，不同类型低分子肝素的用法用量各有不同，在临床应用中应严格参照药品说明书或高质量的临床循证指南使用，保障患者用药安全有效。
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