编者按：单绒毛膜双胎中，10%～15%会发生选择性胎儿生长受限（selective fetal growth restriction，sFGR）。但是目前来说选择性胎儿生长受限的相关研究很少，今天分享一篇北京大学第三医院儿科周颖和邢燕医生的文章，希望对大家有帮助。本文分为多个部分，本文为第二部分，点击系列文章阅读其他部分。
三、sFGR胎儿的各系统预后
1.神经系统：sFGR双胎神经系统发育异常风险高于无sFGR的正常双胎。神经系统损伤亦不除外与早产及胎龄相关，单绒毛膜双胎妊娠早产率偏高，导致新生儿严重脑损伤（如脑性瘫痪、认知及运动障碍等）发生率增加［8-10］。对胎龄24～34周的双胎在2岁时进行随访，发现出生体重不一致的单绒毛膜双胎脑性瘫痪的发生率为19%，高于出生体重不一致的双绒毛膜双胎（1%）；出生体重不一致的单绒毛膜双胎整体神经系统异常发病率高于出生体重一致的单绒毛膜双胎。在出生体重不一致的单绒毛膜双胎中，神经发育障碍发生率为23%，主要表现为轻微残疾或发育迟缓（低于Griffith心理发育量表得分-2SD）［11］。
sFGR中的小胎儿出生后多为小于胎龄儿（small for gestational age，SGA），SGA通常存在神经系统发育异常如远期认知及运动障碍［12-14］。生后24～42个月应用贝利婴儿发展量表（第3版）评估发现，出生体重不一致的单绒毛膜双胎在语言、语言表达、身体动作、粗大动作评分均低于双绒毛膜双胎，小胎儿在认知、语言、运动等3个方面的评分均低于同胞大胎儿［15］。Rustico等［16］随访了140对在孕26周前诊断为sFGR的双胎，在生后12个月至7岁时评估神经系统损伤情况，将神经系统损伤分为重度、中度、轻度等3个等级，重度损伤表现为3～5级脑性瘫痪、发育商小于70、孤独症、双眼失明、双耳失聪；中度损伤表现为2级脑性瘫痪、发育商70～84、注意力缺陷和/或多动、单侧失明或失聪；轻度损伤表现为轻微运动障碍、短暂运动延迟或孤立的语言障碍。大胎儿及小胎儿中、重度损伤发生率无差异，7%的小胎儿及1%的大胎儿存在轻度神经发育异常，小胎儿轻度神经发育异常率显著增加。
然而，在有间歇性舒张末期血流消失或反向的sFGR双胎中，由于胎儿间的输血，大胎儿更容易发生缺氧损伤［17］。Inklaar等［18］的系统综述显示，sFGR双胎的脑损伤发生率为8%（0%~33%），主要影响大胎儿。该结论与前述研究有所不同，考虑可能原因为生后头颅超声显示的脑损伤不一定表明长期的神经发育障碍，也可能由于前述研究选择的两胎儿均存活，而小胎儿发生宫内死亡的双胎中，存活大胎儿神经系统损伤主要是由于其同胞小胎儿死亡所导致的。
sFGR的治疗主要包括保守治疗和宫内干预。宫内干预主要包括选择性减胎术及选择性胎盘血管交通支激光凝固术。对于Ⅱ型和Ⅲ型sFGR，若在胎儿具有存活能力之前（小于孕24周）出现宫内恶化迹象，通常建议采取宫内干预措施［19］。Ⅰ型sFGR期待治疗后神经系统影像学异常的发生率为4.1%，而宫内干预后均未发生。Ⅱ型sFGR保守治疗、选择性减胎术及选择性胎盘血管交通支激光凝固术治疗后，存活新生儿神经系统合并症发生率分别为10.7%、9.4%和0%［20］。Ⅲ型sFGR中期待治疗后20.6%新生儿出现异常神经系统影像表现，大胎儿与小胎儿的发生率分别为24.7%和4.1%［21］。Gratacós等［22］对比保守治疗与激光凝固术后的预后，大胎儿脑室周围白质软化的发生率差异无统计学意义［分别为14.3%（4/28）和1/17］。
宫内干预组与保守治疗组的大胎儿颅内出血、脑白质软化及远期需要特殊照料（如就读特殊学校或班级等）的发生率差异均无统计学意义［23］。宫内干预组与保守治疗组大胎儿间及2组小胎儿间巴特尔发展量表-2评分差异均无统计学意义；双胎均存活的患儿中，大胎儿上述量表评分高于小胎儿，但双胎均在正常分值内［24］。
作者：周颖邢燕
来源：中华围产医学杂志公众号
文章首发：中华围产医学杂志
