子宫内膜异位症（简称“内异症”）是育龄女性高发的慢性妇科疾病，全球约10%育龄女性受累，以下腹痛、痛经为主要症状，因其难以根治、复发率高的特性，长期管理已成为临床诊疗的核心课题。随着对内异症认识的不断深入，药物治疗在全程管理中的核心地位日益凸显，但临床中仍普遍存在诊断不及时、治疗节点把握不准、术后管理不规范等痛点。对此，天津市中心妇产科医院朱颖军教授，系统梳理了内异症临床诊断流程及药物治疗策略，为妇产科医生提供了可直接落地的规范化诊疗指导。
全球约1.9亿育龄女性受子宫内膜异位症困扰，其中50%存在痛经症状，70%~80%饱受慢性盆腔痛折磨，20%~50%面临不孕难题。2021年我国内异症新发病例达345万，较1990年增长3.5%。
深部子宫内膜异位症（DIE）作为其中最复杂的类型，病灶浸润腹膜下深度大于5mm，且多位于盆腔后方，与肠管、膀胱、阴道、输尿管关系密切，可浸润上述器官并引发相应症状。DIE在普通人群中发病率为3%~5%，在内异症患者中占比20%~30%。
2021年《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》将内异症视为需要长期管理的慢性疾病，治疗核心原则：坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段进行处理，综合治疗。尤其强调保守性手术后药物长期管理的重要性，预防复发。对于不同人群均应做到长期药物管理：
▪卵巢子宫内膜异位囊肿（OMA）保守性手术后复发率高，需常规药物长期管理；
▪无生育要求的复发患者，疼痛复发时首选药物治疗并长期使用；
▪青少年、围绝经期女性，特殊部位内异症及合并子宫腺肌症患者，均推荐长期药物管理。
内异症目前无法治愈，药物治疗需兼顾疗效与安全性，持续使用至患者绝经或计划妊娠；完成生育后应尽快恢复药物长期管理，最大化发挥药物治疗作用。
第三版指南明确提出“基于临床诊断尽早开始经验性药物治疗”的原则，早诊断、早治疗可有效缓解症状，延缓疾病进展，保护生育力并避免不必要的手术，且对生育力无远期负面影响。
临床诊断可通过以下6步完成：
1、内异症常见临床表现具备以下任意1种或多种症状即可高度怀疑内异症：
▪痛经，影响日常活动和生活；
▪慢性盆腔痛；
▪性交痛或性交后疼痛；
▪与月经相关的胃肠道症状，尤其是排便痛；以及与月经相关的泌尿系统症状，尤其是血尿或尿痛；
▪合并以上至少1种症状的不孕。
2、特殊器官内异症症状
3、妇科体征检查内异症典型体征包括：
▪子宫后倾固定；
▪附件区扪及活动度欠佳的囊性肿块；
▪阴道后穹窿、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道后穹窿紫蓝色结节。
深部浸润型内异症（DIE）诊断需特别重视三合诊检查，若发现阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节，可考虑DIE。需注意：三合诊不适用于无性生活史患者，且对早期表浅病灶诊断价值有限。
4、影像学检查
▪超声检查（首选）：常规首选经阴道超声，对于不适合行经阴道超声检查者（如无性生活史），可考虑腹部超声或经直肠超声检查。超声结果需结合患者症状、病史及妇科检查综合判断，可提高诊断准确率。
▪MRI检查：主要用于评估累及肠、膀胱、输尿管的深部内异症病灶范围。
▪超声内镜检查：适用于可疑肠道内异症患者。
5、生物标志物
目前尚无单一生物标志物可准确诊断内异症：
▪CA125：对早期内异症诊断意义不大，升高多见于重度内异症、盆腔有明显炎症反应、合并子宫内膜异位囊肿破裂或子宫腺肌病的患者；
▪CA199：部分患者可出现升高；
▪HE4：一般正常，主要用于与卵巢癌的鉴别诊断。
6、特殊部位内异症检查
▪可疑膀胱内异症：术前需行膀胱镜、静脉肾盂造影、CTU检查；
▪可疑肠道内异症：需行肠镜检查、经肠道超声检查、超声内镜检查。
必要时行组织活检，以除外受累器官本身的病变，特别是恶性肿瘤。
药物治疗目标是有效控制症状、延缓疾病进展，持续使用至绝经或计划妊娠；完成生育后应尽快恢复长期药物管理，优先选择疗效好、耐受性佳的药物。
1、经验性药物治疗：早干预，保护生育力
适应证：无卵巢子宫内膜异位囊肿（OMA）或OMA直径＜4cm且伴盆腔疼痛。
在临床实践中，对于OMA4~6cm、年轻有生育要求的患者，可在充分知情告知下选择药物治疗，尽量延缓手术以保护卵巢储备。
2、术前药物预处理：为手术“减负”
适应证：合并贫血、子宫腺肌病/腺肌瘤、DIE病灶较大的患者。
治疗目标：纠正贫血、缩小病灶、降低手术难度、减少术中输血。
3、术后长期分层管理：个体化方案防复发
保守性手术后内异症复发率高，需根据年龄、生育要求、疾病分期、EFI评分以及高危因素等进行分层管理。
4、复发内异症：药物治疗为首选
核心原则：复发患者首选药物治疗，围绝经期患者需警惕恶变；必要时可联合超声介入治疗。
5、特殊情况的药物治疗：兼顾禁忌与疗效
适用人群：孕激素治疗禁忌者（如ER/PR阳性乳腺癌患者）、孕激素药物治疗不耐受者、肺/胸膜内异症患者。
治疗方案：
▪基础治疗：GnRHa3.75mg/3.6mg每月1次，共6针；之后可延长给药间隔至6周1次×3次，再延长至8周1次或更长（个体化处理）。
▪安全监测：定期监测骨密度及雌激素水平，酌情予反向添加治疗。
▪反向添加治疗选择：替勃龙，半片，每日1次；雌二醇屈螺酮，半片，每日1次；雌二醇0.5mg/地屈孕酮2.5mg，1片，每日1次。
▪替代治疗：激素补充治疗有禁忌者，可使用黑升麻萃取物、坤泰胶囊等缓解症状。
6、合并子宫腺肌病：“组合拳”方案更高效
推荐采用“组合拳”方案治疗大子宫腺肌病：
▪术前评估：明确子宫大小、是否合并腺肌瘤及腺肌瘤大小；
▪预处理：GnRHa3~5针（至少3针）；
▪宫腔操作：放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）；
▪强化治疗：放置后再次追加GnRHa，1针；
▪维持治疗：若痛经缓解不佳，可同时加用地诺孕素口服治疗。
1、内异症是需要终身管理的慢性疾病，治疗应坚持以临床问题为导向、以患者为中心，分年龄阶段综合治疗。
2、重视临床诊断，尽早启动经验性药物治疗；手术时机选择需最大化患者获益，优先保护生育力。
3、药物长期管理可采用联合、组合、切换等多种方式，实现个体化治疗。
4、特殊部位、复杂疑难病例推荐多学科协作（MDT）诊疗。
5、期待更多新型药物的研发与上市，为内异症患者提供更多治疗选择。
医学博士，主任医师，天津市中心妇产科医院/普妇科主任
南开大学、天津医科大学/研究生导师
中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组/委员
中国医师协会内镜医师分会妇科内镜学组/委员
中国医药教育协会妇科专委会/常委
中国妇幼保健协会妇幼微创专委会/常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤微创外科专家委员会/委员
天津医学会妇科内镜分会/主任委员天津市医师协会内镜医师分会/副会长
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