缺血性脑血管病是我国致死和致残率最高的疾病，颅外段颈动脉获窄是引起缺血性脑卒中的常见原因之一，据国内外报道，颈动脉硬化占脑卒中病因的15%~20%，约50%的脑卒中发生于颈动脉支配区。在此背景下，针对颈动脉狭窄的非药物治疗手段——支架置入与内膜剥脱，究竟该如何抉择，成为了医学领域亟待探讨的重要课题。
颈动脉狭窄的非药物治疗
颈动脉狭窄的非药物治疗方法主要有血管内介入治疗和外科手术颈动脉内膜切除术（CEA）。多项临床试验奠定了CEA在颈动脉狭窄非药物治疗中的“金标准”地位。颈动脉支架成形术（CAS）作为近30余年迅速发展起来的颈动脉血运重建手段，因微创优势得到快速发展。关于CEA与CAS孰优孰劣的争执一直未停止，早期多项研究提示CAS围手术期事件发生率较CEA高，现在CAS技术和材料的改进降低了其围手术期脑卒中发生率，但CAS能否取代CEA成为公认的标准治疗方法，临床上仍存在一定争议。
不同CEA与CAS对比研究的差异
回顾近20年关于CEA与CAS的对比研究，尽管CAS不断改进，但围手术期不良事件发生率高仍是其无法回避的劣势。Lokuge等回顾了51项观察性队列研究，包括223313例接受CEA的患者和72961例接受CAS的患者，有症状和无症状患者的CEA围手术期脑卒中和死亡率随时间推移而降低，2005年或之后完成招募的研究中，围手术期风险明显降低，而CAS的围手术期脑卒中和死亡率随时间推移并没有显著变化。但各项研究招募期长，事件发生率异质性大，造成这种差异的原因主要有6个方面：纳入标准不一致、终点事件不同、CAS中栓塞保护装置(embolicprotectiondevice，EPD)的使用和支架的选择、手术者经验与培训、药物治疗方案的不同、评价方法和标准的不同等。
症状性颈动脉狭窄CEA和CAS的选择
2019年Thomas等对4项大型随机对照试验的个体化患者水平数据进行了汇总分析，比较行CAS和CEA的症状性颈动脉狭窄患者的长期预后。主要复合终点为随机120天内脑卒中或死亡率，或随机后10年同侧脑卒中发生率。共纳入4775例患者，随访中位时间为20-69年。分配至CEA组的患者围手术期和术后终点事件发生率低于CAS组，两组围手术期差异主要来自轻型脑卒中，围手术期后两种治疗方法同侧脑卒中年发生率相似，但CEA稍占优势。亚组分析表明，老年患者进行CEA治疗风险较低，年轻患者进行CAS与CEA的风险相似，吸烟和对侧严重狭窄的存在与治疗有显著相互作用。长期随访结果综合围手术期和术后风险显示CEA仍稍占优势，但随着围手术期安全性的提高，CAS将来可能在围手术期和术后取得与CEA相似的结果。
无症状性颈动脉狭窄CEA和CAS的选择
在无症状性颈内动脉粥样硬化研究(ACAS)和无症状性颈动脉狭窄外科试验(ACST)中均证实CEA与药物治疗相比可明显降低脑卒中风险。
ACST-2是迄今为止对比CEA和CAS在无症状性颈动脉狭窄治疗效果中证据级别最高、样本量最大的多中心随机对照研究。2008-2020年，3625例无症状性颈动脉重度狭窄患者分配至CAS组和CEA组，手术相关致残性脑卒中或死亡发生率为1%，非致残性手术相关脑卒中发生率为2%。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，CAS和CEA在致死性或致残性脑卒中的发生率方面没有差异，差异主要反映在非致残性脑卒中发病率上。研究结果提示对于无症状性颈动脉狭窄患者，两种血运重建手术可以自由选择，两组远期预后相当。
目前关于CEA和CAS比较的临床试验中绝大部分认为，虽然围手术期CAS脑卒中发生率高于CEA，但两者远期预后差异不大。当前国际指南建议对严重无症状性颈动脉狭窄患者考虑血管重建，前提是围手术期同侧缺血性脑血管事件发生风险小于3%。然而，最佳药物治疗的改进使无症状性颈动脉狭窄患者发生同侧缺血性脑血管事件的风险可能低于1%，血管重建可能对某些患者有害。多项研究表明，评估无症状性颈动脉狭窄患者时，严格评估颈动脉斑块特征比评估狭窄程度更有帮助，治疗应个体化，鉴别高危人群作为血运重建治疗的候选对象。
高危颈动脉狭窄CEA和CAS的选择
Rao等回顾性分析了2011-2017年在美国外科医师学会国家外科质量改进计划血管靶向数据库中接受CEA的所有患者的数据。研究总共纳入25788例接受CEA的患者，与正常风险患者相比，高危生理学或解剖学特征的患者30天内脑卒中/死亡率较高。在择期行CEA之前需要进行更好的患者选择和术前优化，但目前没有证据表明对于CEA高危患者，选择CAS会有更好的结果。临床实践中，对于伴有对侧颈动脉闭塞等CEA高危因素的患者，术者倾向于选择CAS；而对于血管解剖路径严重迁曲、具有不稳定斑块、病变钙化明显的患者，CEA是更佳选择。
年龄对CEA和CAS的影响
在选择CEA或者CAS时，年龄也是一个不可忽视的因素。老年颈动脉狭窄患者逐渐增多，其围手术期并发症发生率高，且随机对照临床试验数据有限，行颈动脉血运重建需谨慎。ACST试验表明，即使剔除CEA组围手术期脑卒中及死亡例数，CEA组与药物治疗组脑卒中发生率也无明显降低。CREST比较老年患者CEA和CAS的治疗效果，显示老年患者中CEA效果优于CAS。Meta分析指出，年龄因素对CAS影响较CEA更为明显，小于65岁人群中两者围手术期不良事件发生率差异较小，70岁以后差异明显增加。对于高龄症状性颈动脉狭窄患者，若无明显禁忌证，CEA可能更加安全有效，无症状性颈动脉狭窄高龄患者是否需要手术干预有待进一步研究证实。
性别对CEA和CAS的影响
缺血性脑卒中在女性中普遍存在，女性在缺血性脑卒中后的残疾率和死亡率高于男性。NASCET和ASA研究数据显示，狭窄程度大于70%时，女性在CEA后缺血性脑卒中5年绝对风险降低与男性相似；狭窄为50%-69%时，CEA对有症状的女性没有益处，对男性有益。无症状性颈动脉狭窄女性中，CEA引起的缺血性脑卒中相对风险降低率明显低于男性，且女性手术风险增加。颈动脉血运重建的时机对于预防继发性脑卒中至关重要，女性在最后一次缺血事件发生后2周内进行CEA时获益最大，与男性形成鲜明对比。目前随机对照试验研究的数据女性代表性严重不足，暂时无法确定性别对CEA或CAS有何影响，有待进一步研究。
颈动脉狭窄患者CEA或CAS手术时机的选择
对于症状性颈动脉重度狭窄患者，在缺血性脑血管事件发病2周内脑卒中复发风险最高。多项研究证实及早行CEA的安全性和有效性，CREST中CEA组围手术期死亡/脑卒中风险在不同手术时间分组并无明显差异，CAS组也得出同样结论。超早期干预治疗的效果尚不清楚，国外指南建议在TIA或非致残性脑卒中发病后2周内行CEA。
对于CAS干预治疗的时机选择存在争议，目前指南推荐对于TA或轻微脑卒中患者，无禁忌证可在事件出现2周内进行干预。
Coelho等对CEA和CAS的最佳时机进行文献回顾，结果显示症状出现小于2天时，CAS与更高的30天脑卒中发生率和死亡率相关；发病后7天内进行CEA与30天脑卒中发生率显著降低相关。近年多项随机对照试验证实对于轻型缺血性脑卒中或中高危TIA采用短期阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗可降低急性期缺血性脑卒中事件发生概率，对于合并颈动脉狭窄的缺血性脑卒中患者，过于积极的颈动脉干预能否获益值得商榷，颈动脉干预的时机也需要考虑患者发病机制。
CEA和CAS复合手术
颈动脉狭窄最常见于颈内动脉起始段，在远端和(或)近端(颈总动脉或无名动脉)也可发现病变。该类型病变发生率较低，只占颈动脉系统病变的0.6%，对于此类串联病变，单纯CEA或CAS治疗风险高、处理难度大。1999年，Pappada等尝试对颈部串联病变行CEA和CAS复合手术并取得成功。该联合术式具有避免栓子脱落造成远端脑栓塞、减少操作困难、有助于力量传导等优点。Meta分析证实了该技术的可行性和有效性。
回顾分析比较围手术期单纯CEA与CEA+IPE的安全性，结果显示对于术前无症状性颈动脉狭窄患者，复合手术是安全的；对于术前症状性颈动脉狭窄患者，复合手术组脑卒中及死亡率明显增加。复合手术作为多学科融合的技术，仍处于起步阶段，对于复杂颈动脉狭窄或闭塞性病变具有一定应用前景，尚需更多经验积累和长期随访评价其疗效和安全性。
药物治疗对颈动脉血运重建术的影响
目前关于CEA与CAS比较的临床试验中绝大部分有着类似的结论——虽然围手术期CAS脑卒中发生率高于CEA，但远期预后差异不大，两者难分伯仲。CAS相关技术及材料的改进，进一步提升了CAS的地位，并在一定程度上撼动了CEA传统意义上“金标准”的位置。对于绝大部分需要非药物治疗的颈动脉狭窄患者，选择CEA或者CAS均是合理的。
相对于CEA与CAS之争，两者更大的挑战其实来源于第三者--最佳药物治疗(besmedicalteatment，BMT)。相关研究在药物治疗不理想的时代开始招募患者，现代药物治疗方案已有所改变：以收缩压低于140mmHg、低密度脂蛋白低于70mg/dL为目标，糖化血红蛋白要求更低，他汀类药物使用更为积极。并且，生活方式干预，包括戒烟、饮食及运动也已经成为标准建议。
SPACE-2试验无法证明CEA或CAS优于BMT，但该研究提前终止入组，样本量低，且BMT可能并非最佳。尽管SPACE-2试验结果值得商榷，CREST-2结果尚未公布，但BMT明显降低了脑卒中发生率已是不争的事实。未来需要非药物治疗的颈动脉狭窄患者比例会逐渐降低，CEA或CAS治疗将更多地考虑斑块性质等因素，新的诊断技术也会用于筛选需要干预的患者。
综上所述，对于颈动脉狭窄的治疗，在颈动脉狭窄的治疗领域，颈动脉内膜剥脱术（CEA）、颈动脉支架置入术（CAS）以及最佳药物治疗（BMT）这三种治疗方式将协同共进、共同发挥作用。针对颈动脉狭窄这一病症，更应着重突出个体化与精准治疗理念。此外，临床工作中仍存在诸多亟待攻克的难题，需要深入探索与研究。特别是在依据患者不同状况制定恰当干预措施以及采取积极预防手段等方面，尚需进一步优化与规范。
参考文献
王拥军.脑卒中诊疗2025新观点[M].北京：科学技术文献出版社，2025.6.
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