专栏介绍
近年来，妇科内分泌疾病的临床诊治受到业内广泛关注，相关诊疗理论与技术方法更新迭代迅速，对临床医生提出了更高要求——需紧跟学科前沿，从疾病发病机制、精准病情评估、个体化综合治疗到长期健康管理，全方位探索并制定最优诊疗方案。为助力妇产科同道系统汲取妇科内分泌疾病的诊疗知识、提升临床实践能力，妇产医典特携手首都医科大学附属北京妇产医院鞠蕊主任医师团队，重磅推出【独鞠匠心】学术专栏。专栏由鞠蕊主任医师牵头并担任点评专家，团队将定期分享实用的妇科内分泌疾病诊疗经验、解析前沿学术进展，为广大妇产科同道搭建优质的学习与交流平台。
编者按
子宫内膜异位症和子宫腺肌病是育龄女性不孕的重要病因，二者叠加会显著增加不良生育结局风险。最新国内外指南对这类患者的生育管理提出了循证化、个体化的诊疗原则，本期内容由首都医科大学附属北京妇产医院鞠蕊主任医师团队，结合ESHRE、ASEA及国内专家共识，拆解两大疾病伴女性不孕的核心诊疗策略，为临床生育管理提供实操参考。
子宫内膜异位症和子宫腺肌病作为育龄期女性高发慢性妇科疾病，通过破坏盆腔解剖、引发免疫紊乱、降低子宫内膜容受性等多重机制影响生育，是妇产科临床诊疗的难点。近年来国内外指南持续更新，为这类有生育需求患者的规范化管理明确了方向，核心遵循分层评估、生育优先、个体化选择原则，以下为指南核心要点速览。
子宫内膜异位症患者每月妊娠率仅2%~10%，远低于正常育龄女性，临床管理的关键是通过子宫内膜异位症生育指数（EFI）精准评估自然生育能力，再选择试孕、手术或ART方案。
1、EFI评分：生育方式选择的“金标准”
-EFI大于等于5分：腹腔镜术后可期待6个月自然妊娠，试孕期可联用促排卵药或促排卵+IUI；患者有需求也可直接行IVF-ET。
-EFI小于4分：自然妊娠概率低，建议直接行IVF-ET。
2、药物治疗：不支持应用卵巢功能抑制药，无明确证据证明抑制卵巢功能可提高妊娠率和活产率
研究发现，激素类药物可缓解疼痛、抑制病情，但无法提高生育能力；试孕期及术后严禁使用GnRHa等卵巢抑制药，仅需监测囊肿和疼痛症状。
3、手术治疗：仅适用于有症状患者，避免盲目手术损伤卵巢功能
-有症状者：囊肿大于等于4cm、疼痛严重、卵巢储备正常的年轻患者，腹腔镜手术可提高宫内妊娠率；
-无症状者：不建议ART前常规手术，手术可能导致卵巢储备下降（单侧/双侧卵巢子宫内膜异位囊肿术后9~12个月，AMH分别降低39.5%/57.0%），且术后18个月内AMH仍呈持续下降趋势，双侧手术损伤更显著。
4、ART治疗：把握适用指征，个体化实施
适用于输卵管受损、合并男性不孕、EFI评分低或其他治疗失败的患者；年龄大于35岁、合并DIE/子宫腺肌病，或囊肿有破裂风险者，可先冻存胚胎，术后再行FET。
子宫腺肌病30%患者无明显症状，70%患者合并慢性疼痛、异常子宫出血、不孕、复发性流产等不良事件，诊疗核心是先完成生育力与病情全面评估，再合理联用药物、手术与ART，年龄是生育结局的关键决定因素。
1、前期评估：卵巢储备是核心
完善病史采集（不孕年限、流产史、合并症等），重点评估卵巢储备（年龄、AFC、AMH、基础内分泌）、输卵管通畅性及男方精液，卵巢储备直接决定妊娠方式选择；在辅助生殖助孕的妇女中，子宫腺肌病发病率为30%~40%。
2、药物治疗：改善病灶为生育创造条件
首选GnRHa，可缩小病灶、减小子宫体积，仅对特定人群适用自然试孕：
-自然试孕：仅限小于等于35岁、卵巢储备正常、子宫小于孕12周且无其他不孕因素者，GnRHa治疗3~6个月后停药，停药3~6个月为妊娠黄金期，超12个月未孕及时行IVF-ET；
-ART预处理：新鲜胚胎移植前用GnRHa获益不明，FET前用3~6个月可显著提高妊娠率，卵巢储备下降者建议先冻存胚胎再预处理。
3、保守手术：严格把控指征，兼顾妊娠安全
手术指征：药物无效的严重痛经/月经过多；ART前子宫体积过大，GnRHa处理后子宫/腺肌瘤无明显缩小，或病灶大于6cm；排除其他原因的反复早期流产或胚胎种植失败。
关键注意：
-术后临床妊娠率与年龄密切相关，小于等于39岁患者术后妊娠率41.3%，大于等于40岁仅3.7%；
-子宫壁保留厚度9~15mm可降低破裂风险，术中需细致闭合子宫；
-术后患者自然妊娠率较低（文献报道为23.1%），建议及时转诊生殖中心行ART治疗，可显著提高妊娠率（文献报道为45.5%）。
4、ART治疗：冻融胚胎移植（FET）为优选，个体化选方案
FET优于新鲜胚胎移植，子宫体积大、内膜容受性差者，先GnRHa预处理缩小子宫再移植；超长GnRHa方案可作为IVF/卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）的个体化选择，子宫腺肌病患者IVF-ET的着床率、临床妊娠率、活产率均显著下降。
两大疾病共病：叠加风险高，生育优先干预
子宫内膜异位症与子宫腺肌病常共存，21.8%的子宫内膜异位症妇女同时患有子宫腺肌病，二者共存会显著增加胚胎着床失败、流产风险，临床管理需以生育为首要目标：
优先评估卵巢储备，若储备下降、年龄大于35岁，直接行IVF-ET，完成生育后再处理原发病；
避免不必要的手术和卵巢功能抑制药物使用，减少医源性卵巢损伤；
共病患者ART优选FET方案，必要时联合GnRHa预处理改善宫腔内环境。
核心诊疗原则总结
1、评估先行：内异症看EFI评分，腺肌病重卵巢储备与子宫体积，重视共病叠加风险；
2、个体化用药：激素类药仅改善症状/病灶，无明确提高生育率的证据，试孕期不推荐卵巢功能抑制药；
3、手术择期：内异症手术仅限有症状年轻患者，腺肌病手术严格把控指征，兼顾安全；
4、ART优化：内异症EFI低者直接IVF，腺肌病优选“GnRHa预处理+FET”，高龄/储备下降者优先冻胚。
目前两大疾病的ART预处理方案、手术与ART联合时机等，仍需更多循证证据，临床建议由妇科+生殖科联合制定全程管理方案，最大程度改善生育结局。
医学博士，首都医科大学附属北京妇产医院主任医师，呼和浩特市妇幼保健院挂职副院长。深耕卵巢功能与女性健康，在妇科内分泌疾病诊治尤其不孕不育、卵巢功能减退、多囊卵巢综合征、绝经激素治疗等临床诊疗中经验丰富。参与共识指南撰写8部、团标1部，著作5部，科普书2部，主持/参与课题十余项。
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