编者按：子宫腺肌病不再是“中年女性专属”。该病在育龄期女性中的发病率高达20.9%~34%，临床症状包括疼痛、异常子宫出血和不孕等，不仅会对女性的生育能力与健康造成负面影响，还会成为阻碍其生育的“隐形杀手”[1]。更棘手的是，该病药物治疗易复发，手术根治需切除子宫。那么，如何在控制病情与保护生育力之间找到平衡，打好这场生育力保卫战？
子宫腺肌病指子宫内膜良性侵入子宫肌层，显微镜下表现为异位的、非肿瘤性的子宫内膜腺体和间质被肥大的和高度增生的子宫肌层平滑肌所包绕，形成弥漫性或局灶性的病灶[2]。
以往主要依靠术后病理标本来诊断子宫腺肌病，发病的人群主要集中在40~55岁经产妇。但随着影像诊断技术的不断发展，子宫腺肌病确诊的患者逐渐年轻化，以不孕为主要症状的人群比例在逐渐增多[2]。
尽管子宫腺肌病和不孕之间的相关性尚不确切，但有研究表明[3]，子宫腺肌病影响着约19.5%育龄妇女的生育力，也影响着人类辅助生殖技术（ART）的助孕结局。
1、宫腔形态异常
子宫腺肌病导致生殖损害的确切解剖机制仍不清楚。子宫腺肌病导致子宫弥漫性增大或局灶性包块压迫宫腔，导致宫腔容积的缩小或宫腔形态的改变均可能导致不孕。
弥漫性球形增大的子宫或者腺肌瘤改变了正常的宫腔形态，可能压迫双侧输卵管开口，使得卵子和配子运输障碍；并且增大的子宫可能压迫输卵管或者卵巢，导致拾卵障碍。子宫腺肌病导致子宫体积异常增大，会导致流产率增加。
此外，黏膜下和肌壁间的腺肌瘤改变了正常宫腔线的位置，可能与不孕相关。
2、结合带结构和功能异常
结合带（JZ）是指子宫基底层内膜直接与内膜下肌层组织连接而成的区域，正常结合带的厚度约为4mm，当MRI检查提示JZ的厚度大于12mm时高度疑诊子宫腺肌病。子宫腺肌病患者子宫肌层增厚的原因可能是JZ的增厚，进而影响生育能力也影响着辅助生殖技术助孕的效果。
3、子宫内膜容受性异常
子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎的接受能力，是建立正常妊娠的重要过程。当过程中的任何一环节出现问题时均可能导致不孕，比如缺氧诱导因子的表达异常、子宫内膜蜕膜化异常、子宫内膜雌激素受体的异常表达、免疫功能异常等。
4、氧自由基产生增加
低浓度的氧自由基是早期胚胎发育所必需，当氧自由基浓度过高，对细胞内的DNA和细胞膜产生负面影响，损害受精卵并抑制胚胎发育，从而影响妊娠。
（一）暂无生育要求的腺肌病患者生育力保护
暂无生育要求的腺肌病患者包括青春期、未婚、离异以及已婚暂时不要求生育的患者，由于这些患者远期仍然要求生育，因此，需要积极干预以保持其生育力。
1、管理原则
早期诊断、早期干预是保护生育力的基石，子宫腺肌病患者管理应强调早诊早治。
▪早诊断：对青春期或育龄期以痛经、异常子宫出血为主诉者，优先行子宫超声检查，必要时磁共振成像（MRI）明确诊断。
▪早治疗：治疗前全面评估卵巢功能、输卵管情况、宫腔状态、病灶分型及范围；早期药物干预可阻止疾病进展，保护生育力并改善妊娠结局。
2、药物治疗
（1）治疗目标
缓解疼痛；减少出血；通过缩小子宫体积、减轻炎症、改善免疫功能及子宫内膜容受性，促进生育。
（2）治疗原则
①子宫腺肌病为雌激素依赖性疾病及慢性炎症过程，药物无法根治，停药复发，需长期全程管理；
②结合患者年龄、症状严重程度、生育要求，做到个体化、规范化治疗；
③需兼顾长期效果与不良反应。
（3）常用药物及特点
3、手术治疗
（1）手术适应证如患者存在以下情况一般要考虑手术治疗：
▪药物治疗无效或过敏；
▪不愿意选择非手术治疗技术或无效；
▪辅助生殖技术前子宫体积大且为局灶性病灶；
▪辅助生殖技术失败后（特别失败次数大于等于2次）；
▪辅助生殖技术GnRH-a预处理子宫体积不缩小；
▪患者要求；
▪合并子宫内膜异位症；
▪子宫体积较大（大于孕3月），伴有贫血，估计药物或非手术技术治疗不能获得有效治疗。
（2）手术方式选择
▪局灶性子宫腺肌病：腹腔镜、开腹或机器人辅助下病灶切除术，操作相对简单。
▪弥漫性子宫腺肌病：术式从经典“V”字型演变为楔形、“U”字型、“H”字型、三瓣/双瓣折叠法等；病变累及肌层过半时，推荐开腹手术或由经验丰富医生行腹腔镜下进行病灶切除。
（3）围手术期管理
4、介入治疗
1、治疗方法选择
治疗手段包括辅助生殖技术、病灶切除手术、药物治疗、三联治疗、HIFU等。
治疗方式应根据子宫体积、病灶部位与性质（局灶或弥漫）、卵巢储备功能及是否合并其他不孕因素而定。
（1）药物治疗
缩小子宫体积、减轻炎症、改善免疫功能、提高子宫内膜容受性，达到改善生育的目的。目前最常用的药物为GnRH-a。
（2）手术治疗
1）手术适应证
▪药物治疗无效或其他不适合药物治疗的严重痛经和（或）月经量过多；
▪胚胎移植前子宫体积较大，GnRH-a处理后子宫体积或腺肌瘤无明显缩小，子宫腺肌病病灶大于6cm；
▪排除其他原因后的反复早期流产或胚胎种植失败。
2）手术方式
▪局灶型子宫腺肌病：更推荐腹腔镜下子宫腺肌病保守手术；
▪弥漫型子宫腺肌病：推荐经腹手术。
3）术前预处理
酌情行GnRH-a治疗3~6个周期，使子宫腺肌病病灶萎缩，在保守性手术中更容易鉴别病灶组织与正常肌层组织，减少术中出血，有利于相对完整地剔除子宫腺肌病病灶和术后子宫成形。
2、术后妊娠时机
需根据病灶类型及手术情况综合判断。
▪子宫腺肌病保留生育力的治疗需要以病人为中心，强调个体化治疗方案；以患者的需求为目的，给予改善症状或促进生育的治疗；
▪子宫腺肌病的治疗应个体化，综合考虑患者年龄、生育需求、临床症状等，选择最适合患者的治疗方案；
▪子宫腺肌病患者保留生育力的策略有药物治疗、病灶切除术及介入治疗（HIFU）等，几种治疗方式常联合应用；
▪对有生育要求的患者，术后应告知预留足够的避孕时间。
参考文献：略
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