路易体痴呆(DLB)是一种不可逆、进行性加重的神经系统变性疾病，其特征是波动性认知障碍、帕金森病(PD)样症状、反复生动的视幻觉和快速眼动睡眠行为障碍(RBD）。无特异性治疗方法，以对症治疗为主，预后不佳，疾病进展速度多快于阿尔茨海默病，本文主要分享路易体痴呆的治疗。
早在1912年，FrederickHenryLewy在PD患者的大脑神经元内检出一种特殊的异常蛋白小体，后被命名为“路易小体”。1961年，日本学者Okazaki证实了痴呆的发生及发展与皮质型路易小体相关。至1995年，首届国际DLB研讨会将“弥漫性路易体病、路易小体性老年痴呆、阿尔茨海默病路易小体变异型和大脑型路易体病”统一命名为“路易体痴呆”[1]。
路易体痴呆的患病率占整个痴呆人群的3.2%~7.1%，是仅次于阿尔茨海默病(AD)的神经变性病性痴呆[2]。此外，65以上DLB患者占痴呆人群的3.0%~26.3%，目前DLB的危险因素和病因尚未明确。
路易小体的病理标志主要是α-突触核蛋白异常聚集成低聚体和原纤维，主要存在于神经元细胞[3]。随着疾病的进展，路易小体遍布脑干，它们弥漫分布于大脑皮层，并深入边缘系统(海马和杏仁核等)、黑质或脑干其他核团[4](见表1)。采用抗α-突触核蛋白抗体进行免疫标记可提高诊断率。但是，路易小体并非DLB特有，PD等神经退行性疾病均可出现，但分布和严重程度不一，可以此对两者进行鉴别[5]。
1、认知药物治疗
常见的改善患者认知功能的药物有：（1）胆碱酯酶抑制剂(ChEI)：主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀和加兰他敏；（2）美金刚对DLB和PDD患者均可改善整体状况，尤其是在注意力和延迟记忆方面得到改善，在认知方面辅助胆碱酯酶抑制剂可获得更明显的效果。
2、痴呆伴发精神行为障碍（BPSD）的药物治疗
路易体痴呆患者者除了认知功能下降之外，也常伴有谵妄、焦虑、抑郁和行为异常等精神行为症状，轻度患者无须治疗。研究发现多奈哌齐和卡巴拉汀能够改善患者的淡漠、妄想、抑郁和幻觉[6-7]，美金刚明显改善DLB患者的BPSD[8]。
而在另一些研究中表明，喹硫平的耐受性高，可以明显减轻DLB患者的BPSD，但是可能加剧运动功能恶化。奥氮平可控制DLB精神病症状，且不会恶化PD样症状，为了预防精神症状的出现，服药应从少量开始缓慢增加，以控制症状的最低量开始。中国路易体痴呆诊断与治疗指南还推荐的药物包括培酮、氯氮平、5-羟色胺再摄取抑制剂等[1]。
3、运动症状的药物治疗
对于DLB患者的PD样症状，左旋多巴可改善约32%~50%的DLB患者的运动功能，为了预防其幻觉和精神症状的副作用，需从小剂量开始，联用唑尼沙胺时效果较好[9]。金刚烷胺虽然可用于治疗PD样症状，但是，金刚烷胺治疗后会出现严重的幻觉故治疗过程中应慎用[10]。同时为防止加重认知功能障碍，应尽可能避免苯海索等抗胆碱能药物的使用[11]。
4、快速眼动睡眠行为障碍（RBD）的药物治疗
路易体痴呆患者如果存在快速眼动睡眠行为障碍，中国路易体痴呆诊断与治疗指南推荐氯硝西泮和褪黑素。
5、自主神经症状药物
路易体痴呆患者的自主神经症状与疾病进展和生存期有关。但是，尚无用于治疗的证据基础。盐皮质激素如氟可的松、α受体激动剂如米多君以及右旋多巴可用于治疗PD患者的直立性低血压[12-14]。便秘是DLB患者的常见症状，可服用番泻叶缓解；泻药、柠檬酸莫沙必利及多潘立酮等治疗肠胃蠕动障碍[15]。
非药物治疗非药物干预措施有可能改善许多与DLB相关的症状和功能障碍，但尚未对其进行系统评价。非药物疗法包括物理和作业疗法、锻炼、社交、认知疗法、行为疗法、强光疗法、环境改善、音乐疗法和其他潜在的替代疗法。
1、改善生活环境
BPSD可以加速疾病进展。改善生活和社会环境可以降低BPSD的患病率，并减缓DLB的进展[10]。对于新出现严重BPSD的DLB患者应排除感染、脱水和代谢紊乱等并发症，使用眼镜或助听器改善患者的视力和听力，以减少幻觉和跌倒。同时，减少环境的影响因素，如铺防滑地垫，在家中增加防滑扶手，清除人行道上的杂物和使房子变亮等都是预防跌倒的实用策略[1]。
2、物理疗法
物理疗法，如伸展运动对头部和其他部位的保护，保持平衡可以减少受伤的风险。直立性低血压患者应避免姿势突然改变以及大量饮水，并在必要时穿医用弹力袜[16]。有些患者可能会出现便秘的情况，改善饮食如摄入富含不溶性纤维的饮食可以缓解便秘。
路易体痴呆是仅次于阿尔茨海默病的第二常见的神经变性性痴呆，面对急剧的病情恶化，很多DLB患者容易出现如谵妄的精神状态的恶化，而多巴胺能药物和抗胆碱能药物会对认知和行为产生不利影响，导致混乱和精神疾患。所以，针对DLB的药物治疗要权衡利弊，综合考虑。所以，路易体痴呆治疗的关键的是要早期识别和诊断，早期进行多学科的综合管理，同时需要正确地引导照护人员，开展以照护者为导向的教育和培训，使患者的病情得到科学的全面管理。
参考文献
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