据估计，每个大脑半球的体积约为420–500ml。血管内血栓切除术（endovascularthrombectomy，EVT）的随机对照试验的大缺血核心主要是指核心梗死体积小于150ml，并倾向于把缺血核心较大的患者排除在试验以外。这个体积只相当于每个半球约33%，更大梗死体积的患者该如何治疗，是一个悬而未决的问题。
在急性缺血性卒中患者中，非常大梗死核心占了相当大比例。在一项研究能够从EVT获益的缺血核心体积的观察性研究中，发病24小时DWI显示大血管闭塞患者中13.4%（n=83）的缺血核心体积大于130ml。这些患者没有EVT的指征，但是占了很大比例的人群。
最近发表了三项多中心随机对照试验，研究EVT对不同纳入标准的大血管闭塞患者的益处。
ANGEL-ASPECT、RESCUEJapanLIMIT和SELECT2试验分别在中国、日本和国际（北美、欧洲、澳大利亚和新西兰）进行。这些多中心随机对照试验均显示EVT对大体积缺血性卒中患者的功能预后是有利的，且ICH发生率不同。这是三项结构良好、高质量的研究，在不同的患者群体中进行，所有这些研究都证明了EVT对功能结局的益处。
然而，很明显，这些发现限于大缺血核心（小于150ml）的患者，而不是非常大缺血核心（大于等于150ml）的患者。SELECT2试验只纳入了44名非常大缺血核心的患者。因此，Wilcoxon–Mann–Whitney对衡量EVT优效性的作用较小。此外，由于随机到接受内科治疗的患者没有发生任何事件，因此无法计算缺血核心大于等于150ml患者达到预先设定结局的风险比。
ANGEL-ASPECT试验纳入了大缺血核心的患者，但没有关于非常大缺血核心患者EVT获益的信息。这项中国研究采用了另一种入选标准，纳入了一些ASPECTS值为0-2分的患者，也就是梗塞核心更大。
然而，该试验仍然无法回答非常大核心是否能从EVT中获益，因为他们把所有65例梗塞核心体积大于100ml的患者排除在外。该亚组（ASPECTS0-2）分析表明这些患者也可以获益（ASPECTS小于3的generalizedOR为1.59[0.89-2.86]，梗塞核心大于70ml的为1.37[0.98-1.91]）；然而，该试验并没有为该分析提供足够的效力。
两组之间OR的置信区间包括1，因此对于较大梗塞核心的亚组，无法得出明确的结论。
RESCUEJapanLIMIT试验仅纳入了ASPECTS3-5分的患者，EVT组的中位梗塞体积为94ml（IQR:66-152）。因此，他们的结果不足以对非常大缺血核心的患者得出明确的结论。
这些研究为70-150ml大缺血核心患者的EVT获益提供了重要证据。然而，由于在这些研究中只有少数患者为非常大梗死核心，因此对于核心体积大于150ml的患者，无法得出EVT获益的结论。
不太可能对非常大缺血核心患者进行随机对照试验以验讫EVT的获益。我们建议从大型登记研究（如INSPIRE）中估算临床获益，进一步分析EVT对非常大缺血核心患者的疗效。另外，利用大缺血核心的已发表和正在进行的试验，对其中的非常大核心患者进行亚组分析可能是有益的。
根据目前的证据，我们认为缺血核心在150ml以内的患者可以接受EVT治疗。然而，对于缺血核心更大（大于150ml）的患者，我们建议采用个体化方法，因为在这些情况下缺乏支持EVT的高质量数据。
这一观点进一步得到了以下事实的支持：在EVT获益的试验中，缺血核心低于150ml患者的独立生活（mRS0-2）的几率也只有20%。这表明，核心体积大于150ml患者的独立生活概率更低。因此，评估非常大缺血核心患者是否适宜EVT治疗时，还应考虑其他因素，如是否为优势半球、年龄、患者的社会支持网络（social-supportnetwork）、家属期望等。因此，针对这些患者，应该个体化，逐案制订不同的决策。
文献出处：
Neuroradiology
.2023Oct;65(10):1421-1422.doi:10.1007/s00234-023-03217-7.Epub2023Aug31.
Howlargeistoolarge?Endovascularthrombectomyinischemicstrokeswithlargeischemicinfarctcore
