卵巢癌是常见的妇科肿瘤，大多数卵巢癌发生在绝经后，但仍有大量患者在育龄期发病，甚至有些类型如卵巢恶性生殖细胞肿瘤、卵巢恶性性索间质肿瘤的发病年龄非常年轻，部分患者在儿童、青少年时期发病。因此，如何在治疗疾病改善生存质量的同时保留生育功能成为目前卵巢癌治疗的焦点话题。日前，《卵巢非良性肿瘤生育力保护及保存中国专家共识（2023年版）》上线，妇产医典特邀北京协和医院潘凌亚教授就此共识进行解读。
2023年8月11日，中国实用妇科与产科杂志专门刊载了《卵巢非良性肿瘤生育力保护及保存中国专家共识（2023年版）》，本共识是由中国优生优育协会妇科肿瘤防治专业委员会组织国内有关专家讨论、制定的。相比其他肿瘤相关共识，该共识的意义在于更加关注人口的质量、人口发展。基于优生优育的角度，该共识更加关注儿童期、青春期及育龄期卵巢肿瘤女性的生育力保护及保存。其实这部分人群对于整个提升中华民族的人口素质是非常重要的，特别是最近几年国家生育政策逐渐开放，对包括幼女在内的年轻一代，怎样在她们患卵巢非良性肿瘤期间进行生育功能的保护，正是本指南的核心意义所在。以上这些都体现出本共识与其他肿瘤共识/指南的不同之处。总之，在中国优生优育协会妇科肿瘤防治专业委员会陈琼华主委的倡导和主持下，国内专家历时半年多的反复论证讨论，基于优生优育的协会宗旨，最终制定本共识，非常具有特色。
因组织学特性，卵巢是一个易受致病因素影响而发生各种类型肿瘤的器官。本共识制定之时，也是从常见卵巢非良性肿瘤组织学类型出发，针对生育力保护与保存相关问题给出相应保护措施，其中主要包括卵巢上皮性癌、卵巢恶性生殖细胞肿瘤、卵巢恶性性索间质肿瘤。
以上三种类型卵巢非良性肿瘤非常具有年龄特色。卵巢恶性生殖细胞肿瘤好发于年轻女性，平均的发病年龄只有21岁，甚至有婴幼儿发病报道，这部分人群具有非常迫切的保留生育功能需求，也是临床上的重点关注人群。卵巢恶性性索间质肿瘤在各个年龄组都有可能发病。卵巢上皮性癌的平均发病年龄在60岁左右，但随着生活水平的提高、社会的发展和进步、环境的改变等多方面因素的影响，临床发病年龄正在呈年轻化趋势发展，特别是卵巢交界性肿瘤、卵巢低级别癌，临床上经常可看到在20～30岁之间发病的患者。
因此，针对年龄较小和正处于最佳生育年龄的这部分卵巢非良性肿瘤患者，该共识针对不组织学类型分门别类，结合不同发病情况，给出相应的临床治疗、管理推荐。
关于卵巢肿瘤保留生育功能手术（FSS），各类指南都非常明确。2023NCCN指南就非常明确的指出，FSS可以用于卵巢交界性肿瘤、早期卵巢上皮性癌、恶性性索间质肿瘤、恶性生殖细胞肿瘤。如患者有保留生育功能指征可以转诊至生殖内分泌专家进行生育咨询。强调全面分期手术以除外隐匿性病变，对于年轻女性（小于25岁）、儿童以及青少年的恶性生殖细胞肿瘤可以不切除临床阴性淋巴结。
对于保留生育功能手术方式，也有很清楚的介绍，包括：保留子宫，行单侧或双侧卵巢肿瘤切除术、单侧附件切除术联合或不联合对侧卵巢肿瘤切除术、双侧附件切除术的全面分期手术。因此，卵巢肿瘤保留生育功能手术主要是保留年幼、年轻未生育患者孕育胎儿的器官——子宫。
一侧卵巢病变者，保留对侧卵巢来完成生育。双侧卵巢病变者，特别是双侧卵巢上皮性癌，要兼顾患者健康和生育两方面问题，指南建议切除双侧卵巢/附件，保留子宫，未来可通过赠卵的方式完成生育。还有一些卵巢非良性肿瘤，虽然是双侧性，但并不意味着一定要切除双侧卵巢，比如恶性性索间质肿瘤、恶性生殖细胞肿瘤、卵巢交界性肿瘤，有一定的双侧卵巢发病率，但相对恶性潜能较低，在权衡治疗疾病的利弊和保留生育功能条件后，有些患者可保留部分正常的卵巢。
实事上，卵巢非良性肿瘤的保留生育功能治疗和基因检测间的关系目前并不明确，也没有通过基因检测来确定是否保留卵巢的指南推荐和报道。在所有类型卵巢癌中，与遗传性因素明确相关的是卵巢上皮癌，主要为BRCA1/2基因。研究发现，大概有16%-20%的卵巢上皮癌患者和BRCA1/2基因突变见相关，但是这部分病人幼年发病非常少，BRCA1基因突变相关卵巢上皮性癌的发病年龄大概在40岁左右，BRCA2基因突变相关卵巢上皮性癌发病年龄稍晚，大概在45岁左右。
总体来说，有BRCA1/2基因突变的女性，若适龄的时候就结婚生育了，对保留生育功能治疗的影响总体不大，因此，基因检测对卵巢非良性肿瘤保留生育功能治疗的影响较小。但是BRCA1/2基因突变携带者，有时可能会有一定程度的生育能力下降，所以对这部分病人比较适时的建议是：有明确家族史且确定为BRCA基因胚系致病性突变的携带者，生育前进行遗传学咨询，尽早妊娠，完成生育后推荐行降低风险的输卵管卵巢切除术。
在卵巢癌治疗中，除手术之外，对于生育功能影响比较明显的是化疗和放疗。
放疗：因为卵巢肿瘤对于放疗的敏感性有限，所以在卵巢癌治疗中很少应用放疗。有一类肿瘤——无性细胞瘤（属于卵巢恶性生殖细胞肿瘤）对放疗高度敏感，但也对化疗高度敏感，所以放疗在卵巢非良性肿瘤治疗中对生育力的影响很小。我们都知道，卵母细胞本身能够承受的照射剂量非常小，大概到20Gy时，卵巢功能就完全不可逆的丧失了，所以，对于需要保留生育功能的卵巢非良性肿瘤，完全不建议放疗。所幸的是，各类卵巢肿瘤中，需要放疗的非常少。因此，对于幼女及年轻的卵巢非良性肿瘤患者，有保留生育功能治疗需求时，放疗不作为其治疗方法，这是保留生育功能的一个根本措施。
化疗：是卵巢癌的主要治疗方法。比如卵巢恶性生殖细胞肿瘤，通常发病很年轻，内胚窦瘤、卵黄囊瘤、胚胎癌是恶性程度比较高的生殖细胞肿瘤，术后需接受辅助化疗，才能够有效的治疗疾病，对这部分病人，化疗时要加强关注。因此，本共识中对化疗期间的生育力保护进行详细阐述。
·化疗药物对卵巢的影响：主要会导致卵巢生殖细胞和支持细胞损伤。化疗药物不仅导致生长期的卵泡闭锁，损伤静止期的始基卵泡，影响始基卵泡募集，还会导致卵巢间质纤维化和卵巢血管的减少，从而造成各级卵泡闭锁和始基卵泡的过度激活，最终导致卵巢储备功能减退乃至丧失生育力。因此，在卵巢癌保留生育功能治疗中，要尽量少用或不用对卵细胞有伤害或细胞毒性的化疗药物。由于不同的化疗药物对卵巢的损伤程度不一，本共识制定的过程中，通过列分级表格的方式来分析不同化疗药物对生育力的损伤危险分级。其中，烷化剂类化疗药物环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑等对卵巢功能损伤最为显著，属于高危药物，应尽量少用。临床常用的紫杉醇、铂类药物属于中危药物，还有一些化疗药物如甲氨蝶呤对性腺的危险性比较低。
总体来说，对于患有卵巢非良性肿瘤的年轻、年幼病人，在不得不使用化疗的情况下，临床医生要权衡疾病治疗对患者性腺的长期损伤，尽量避免使用对性腺损伤高危的药物。
同时，在本共识中还对一些生育力保存技术给出相应的推荐，比如：GnRH-a可作为卵巢恶性肿瘤患者化疗期间生育力保护的一种方法（推荐级别：3类）；青春期后女性可以选择成熟卵母细胞冻存进行生育力保存，无法推迟肿瘤治疗的患者，可考虑IVM（推荐级别：2B）；胚胎冷冻是已婚卵巢恶性肿瘤患者首选的生育力保存方法，但应重视后续面临的伦理问题（推荐级别：2B）；卵巢恶性肿瘤患者应谨慎选择卵巢组织冷冻及移植（推荐级别：2B）。
卵巢肿瘤患者保留生育功能治疗后的生育时机选择主要是依据年龄而定。
·卵巢恶性生殖细胞肿瘤多为小女孩发病，经过手术和正规化疗后，大多数患者能够治愈，且复发率很低，对长远影响不大，成年后在适宜的生理生育年龄期间妊娠分娩即可。因此，对于儿童及青少年发病的卵巢恶性生殖细胞肿瘤、卵巢恶性性索间质肿瘤患者，疾病治愈后，并不推荐早婚早育，建议顺其自然，适龄结婚，适龄生育。北京协和医院随访数据也显示这类患者长期生存和子代发育均较好。北京协和医院的宋鸿钊教授、吴葆桢教授等牵头的绒癌治疗研究，对长期大剂量化疗药物暴露的患者进行了患者、子代、孙代的三代随访，显示其子女发育无明显影响。虽然这项研究并非卵巢肿瘤，但北京协和医院在妇科肿瘤保留生育功能治疗方面有着丰富的经验。
·关于生育年龄，卵巢上皮性癌是比较迫切的，特别是卵巢低级别癌，虽然恶性程度比卵巢高级别癌低，但是这部分病人保留生育功能治疗主要限制在一部分很早期的病人当中。另外，卵巢上皮性癌保留生育功能治疗也受到组织学类型严格限制，主要为低级别浆液性癌、低级别子宫内膜样癌。
·对于卵巢透明细胞癌，现在研究发现大多数卵巢透明细胞癌继发于子宫内膜异位症（巧囊）恶变，且年轻、没有完成生育的女孩发病越来越多。最新NCCN指南不建议卵巢透明细胞癌行保留生育功能治疗。但临床工作中，有很多卵巢透明细胞癌患者的年龄较小，个人及家属很难接受不保留生育功能的治疗，那么在这种情况下，临床医生该怎么取舍？该怎么跟病人知情风险与受益？日本的卵巢透明细胞癌发病率较高，其相关专家认为，卵巢透明细胞癌行保留生育功能治疗限制在ⅠA期、ⅠC1期。因此，在本共识在制定过程中，专家团队一方面遵循NCCN推荐，认为卵巢透明细胞癌保留生育功能的风险高，另一方面参考临床具体情况、结合国内外相关研究文献，讨论后推荐：Ⅰ期高级别癌保留生育功能仍有争议，ⅠA和ⅠB期，患者有强烈保留生育功能意愿，应充分知情后行FSS，术后辅助化疗6个疗程（推荐级别：2B类）。ⅠC期患者不推荐保留生育功能（推荐级别：2B类）。
总之，在《卵巢非良性肿瘤生育力保护及保存中国专家共识（2023年版）》的制定过程中，一直秉承着适合我国国情、适合我国临床的基本原则，致力于让临床医生在临床实践当中有证可循！
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