卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿，简称巧囊)为育龄期女性常见的良性肿瘤，此类患者可出现腹痛、痛经、月经不调等表现，以往囊肿破裂较少见，但近年来随着该病发病率的逐年升高而有所升高。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂后囊液可溢入腹腔而引起急腹症，其临床表现与异位妊娠、黄体破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转等急腹症较为相似，误诊率较高。那么，该病的高危人群和高危因素有哪些?发病后的主要临床特征是怎样的?该如何诊断、治疗?妇产医典特邀郑州大学第二附属医院徐臻教授就卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的诊治要点及进展进行解析。
各年龄段的卵巢子宫内膜异位囊肿均有发生破裂的可能性，但多见于育龄期女性。常见的高危因素有：1.巧囊在围月经期囊内出血增多，囊内压力增加；2.妊娠期由于孕激素升高，巧囊囊壁充血、水肿，受妊娠子宫挤压致囊肿破裂；3.受外力影响：比如剧烈运动、外力挤压、排便用力、性生活受压等致囊肿破裂。
此外，如果巧囊体积较大、生长迅速，发生破裂的风险也可能增加；需要注意的是，生殖道梗阻致经血排出障碍的青少年女性常常合并巧囊，也是发生囊肿破裂的高危人群，需尽早干预。
卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的患者既往多有痛经、下腹痛或不孕病史，好发于月经期或月经期前后5天内，剧烈运动、外力挤压、排便用力或性交时可诱发。一旦囊肿发生破裂，患者主要的临床表现有剧烈腹痛，同时可伴有肛门坠胀感、恶心、呕吐以及体温轻度升高，但一般不引起活动性出血，因此常不会有血压下降及休克症状。少部分患者会由于化学性腹膜炎的应激反应引起继发性感染而形成盆腔脓肿，形成持续性发热和下腹痛。
因卵巢子宫内膜异位囊肿破裂与其他妇科急腹症症状及体征相似，易误诊，所以在诊断时首先要将其与黄体破裂、盆腔脓肿、卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠等进行鉴别诊断。
从病史上，要询问患者有无停经史、痛经史，发病时是否在围月经期，有无性交、排便用力或不当的活动史。
从体征上，巧囊破裂患者常有明显的腹膜刺激征，妇科检查宫颈有摇举痛，子宫后倾位，活动度欠佳，子宫骶韧带增厚，骶韧带、阴道后穹窿或子宫直肠陷凹常可触及痛性结节，附件区明显增厚，或可触及粘连性包块，界限不清。后穹窿穿刺可抽出巧克力样粘稠液体，但也可能因盆腔积液量少或子宫直肠凹粘连时穿刺阴性，因此不具有特异性。
血清CA125对诊断子宫内膜异位症缺乏特异性，但在重度的内异症、盆腔有炎症反应、子宫腺肌病或巧囊破裂时可能会有明显升高。目前，很多研究将CA125与其他标志物相联合，建立更有效的组合诊断模型来预测子宫内膜异位症的严重程度。有学者建立CA125、CA199和D-二聚体的联合诊断模型，诊断子宫内膜异位囊肿破裂的敏感性高达95.24％。
超声诊断可以显示囊肿，但无法确切判断巧囊破裂。若怀疑同时有其他部位如膀胱、肠道或泌尿道受累的深部浸润型内异症时，还可行MRI检查。
总之，在诊断巧囊破裂时需要结合患者的病史、临床表现和体征、辅助检查等进行综合判断。
发生囊肿破裂的患者腹膜、肠壁、肠系膜、横隔表面常形成广泛的咖啡色陈旧性血迹，部分囊肿的破口较小，且由于囊液粘稠可自行闭合，囊内液可刺激腹膜形成腹膜炎，长期炎症刺激可导致组织纤维化，引起卵巢、肠管、骶韧带、腹膜间广泛组织粘连和异位病灶种植，破坏局部的解剖，损害患者的生育力。
因此，治疗原则上应选择手术治疗。目前，国内对于巧囊破裂的手术时机尚无统一意见。多数学者的观点为：一旦诊断巧囊破裂，且在24~48小时以内，患者急腹症明显，或全身炎症反应进行性加重，应在应用抗生素抗感染的同时，尽快手术治疗，但急诊手术可能会因术前评估不足、肠道准备不足，或技术力量不足造成手术不彻底；若巧囊破裂时间超过48小时，患者腹痛逐渐缓解，此时盆腹腔可能因炎症反应引起组织器官充血水肿，手术难度大，易出现创面出血和组织损伤，可先保守治疗，待炎症反应消退后再择期手术治疗。
腹腔镜手术为首选，手术方法包括盆腔粘连松解术、卵巢囊肿剔除术、一侧附件切除术，子宫腺肌病病灶切除术、子宫全切除加双附件切除术，深部浸润性内异症病灶切除术等。应结合患者的年龄、病史、临床症状、生育要求、超声或MRI检查、血清生物标志物、疾病严重程度等采取个体化手术方案。保守性手术术后复发率高，应辅助药物长期管理。
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