作者：
周焕宇1王莹2石玉华2
作者单位：
1青岛妇女儿童医院266011；2山东大学附属生殖医院济南250001
通信作者：
石玉华，Email：shiyuhua2003@126.com，电话：+86-18615177822
摘要
卵泡波理论的提出和胚胎冷冻技术的进步，使得黄体期促排卵方案得以应用。这一方案应用于不同卵巢功能的人群所获得的助孕结局不尽相同，对于卵巢储备功能低下、卵巢低反应和紧急生育力保存人群，该方案可打破月经周期的限制，有效控制早发黄体生成素峰，相较于卵泡期促排卵可能会获得更多具有正常发育潜能的卵子和胚胎。双刺激方案可在短时间内获得更多可用的卵子及胚胎，从而改善时间敏感性患者的助孕结局。
作为超促排卵方案的一种，黄体期促排卵的结局受卵泡期处理、促排卵启动时机和用药方案影响，本文将从以上方面对黄体期促排卵的影响进行综述。
【关键词】卵泡波；卵巢刺激；黄体期；双刺激方案；卵巢反应低下
基金项目：国家重点研发计划项目（2021YFC2700404、2018YFC1003202）；泰山学者工程专项经费（No.ts201712103）
DOI：10.3760/cma.j.cn101441-20200602-00326
自1998年Rombauts首次报道于晚黄体期促排卵获得了人类成熟卵母细胞以来［1］，黄体期促排卵方案逐渐进入到生殖医学临床应用的多个领域，发挥着重要作用。该方案最先应用于恶性肿瘤患者的紧急生育力保存［2］，可在短时间内获得合格的卵母细胞或胚胎。近年来卵巢储备功能低下（diminishedovarianreserve，DOR）和卵巢反应低下（poorovarianresponse，POR）患者在因不孕症而接受体外助孕人群中所占比重增加，面对常规促排卵方案往往结局不良的问题，黄体期促排卵方案对这类人群的优势逐渐显现，同时该方案也得到了不断地改进和发展。
一.黄体期促排卵的理论与实践基础
传统的卵泡发育观点认为，一个月经周期仅存在一个卵泡募集波。而Baerwald等［3-5］研究显示，女性一个月经周期有2~3个卵泡波，包括卵泡期的排卵波和黄体期的非排卵波。黄体期非排卵波的优势卵泡因高雌孕激素环境抑制了垂体促性腺激素（gonadotropin，Gn）的合成而闭锁。通过在黄体期给予外源性的卵泡刺激素（follicle-stimulatinghormone，FSH）使本将闭锁的卵泡得以继续生长，且黄体期产生的高雌激素或扳机药物仍然可以诱发黄体生成素（luteinizinghormone，LH）峰，这是黄体期促排卵得以临床应用的理论基础［6］。另一方面，得益于日益成熟的胚胎冻融技术［7-8］，黄体期促排卵所获得胚胎的发育潜能并未受到明显影响。
二.卵巢功能与黄体期促排卵
1.POR/DOR人群：近年来，POR的定义完成了从博洛尼亚标准［9］的确定到波塞冬标准［10］的细化扩展，而DOR仍没有明确定义。随着女性受教育程度的提升、二孩政策开放、重组家庭增多及失独家庭的出现，备孕女性逐渐呈现高龄化。对于高龄或POR的患者，生殖医师始终未找到最合适的促排卵方案［11］。这类患者对卵巢刺激反应不良，获卵数及获胚数较少，导致妊娠率低、周期取消率高，同时遭受着身心痛苦与加重的经济负担，这是生殖医师在临床上面临的棘手问题。近年来，黄体期促排卵方案的应用在解决该人群的助孕问题中体现出独特的优势。
（1）传统促排卵方案与黄体期促排卵：Li等［12］的黄体期促排卵与微刺激方案的对比研究显示，黄体期促排卵的获卵数、获胚数和优质胚胎数均高于微刺激方案，且周期取消率低，Gn用量虽高于卵泡期组，但两组每获一颗卵子所耗Gn量差异无统计学意义。也有研究证明，黄体期促排卵方案的获卵数和获胚数均高于微刺激方案，每获一枚卵子、一枚胚胎所需费用低于拮抗剂方案［13］。国外一项单中心前瞻性试验表明，对于POR人群，黄体期促排卵相对于拮抗剂方案可能会获得更好的卵子质量［14］。
（2）双刺激方案：卵泡期促排卵和取卵后继续黄体期促排卵的连续促排卵方案，称作双刺激方案。该方案在一个月经周期内连续两次促排卵取卵，使患者在短时间内获得更多可用卵子和胚胎，降低周期取消率，提高累积活产率［15-17］；相对于连续两次传统的卵泡期促排卵方案可提高整倍体胚胎获得率，降低退出率［18］，从而改善时间敏感性的POR/DOR人群和紧急生育力保存人群的助孕结局。然而目前仍缺乏该方案子代安全性的进一步研究与经济效益比的分析［19］。
①卵泡期处理与黄体期促排卵：Jin等［20］开展的针对POR患者的回顾性队列研究表明，双刺激方案的黄体期促排卵与单纯黄体期促排卵组在获卵数、卵子受精数、可利用胚胎数及妊娠结局方面差异均无统计学意义，而且双刺激方案黄体期促排卵组的Gn使用时间和总用量均少于单纯黄体期促排卵组，原因可能是卵泡期促排卵取卵后形成多个黄体分泌大量雌二醇，刺激黄体期窦卵泡颗粒细胞对FSH反应更敏感，而且这批窦卵泡在晚卵泡期受促排卵用药的影响较早被刺激生长。
该研究提示间隔1~3d的连续促排卵在POR患者的助孕治疗中是可行的，黄体期促排卵可以作为卵泡期促排卵结局不良的补救性措施。与Jin等研究结果不同，乔宗惠等［21］对DOR人群研究显示，双刺激方案的黄体期促排卵相对于单纯黄体期促排卵，促排卵时间、Gn用量、获卵数、双原核数及可移植胚胎数差异均无统计学意义，表示在该研究中，双刺激方案卵泡期促排卵对黄体期促排卵无明显影响。
②双刺激方案两期促排卵反应的比较：双刺激方案按照用药方案大致分为两种类型。一类研究是以国内匡延平教授团队［15］为代表，于卵泡期应用微刺激方案，黄体期应用来曲唑（letrozole，LE）/克罗米芬（clomiphene，CC）+中等剂量人绝经期促性腺激素（humanmenopausalgonadotropin，hMG），两期促排卵方案不相同。另一类研究是在两期促排卵中使用相同的促排卵方案，即高剂量Gn启动促排卵后，当卵泡直径大于等于14mm时加用促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropin-releasinghormoneantagonist，GnRH-A），以意大利学者Ubaldi为代表［16，22］。目前缺少比较上述两种类型用药方案促排卵反应的研究。
关于双刺激方案中卵泡期和黄体期促排卵反应的比较，目前没有得出清晰结论的研究。有研究显示，黄体期促排卵在Gn用量显著多于卵泡期的基础上，获卵数和获胚数增加，卵子受精率、优质胚胎率及妊娠率差异均没有统计学意义［15，22］。Ubaldi等［16］则得出两期促排卵的Gn用量和Gn使用时间差异无统计学意义，且卵巢反应和胚胎发育潜能相似的结果。Bourdon等［23］的研究结果显示黄体期Gn使用时间和用量多于卵泡期，但获卵数和扳机日雌激素水平均低于卵泡期，可能与该研究黄体期促排卵启动前应用GnRH-A溶黄体有关。
2.紧急生育力保存人群：癌症治疗通常具有细胞毒性，可能导致卵巢储备功能下降或卵巢功能衰竭。恶性肿瘤患者保存生育力的最佳方式为冷冻保存卵子和胚胎［24］。黄体期促排卵打破了月经周期对促排卵治疗的限制，可在短时间内刺激卵巢产生合格的卵母细胞并冷冻保存，为恶性肿瘤患者的治疗争取时间［2，25］。Boots等［25］的系统回顾和meta分析表明，在生育力保存人群亚组中，黄体期促排卵组的Gn用量和促排卵时间均大于卵泡期组，但卵子受精率高于卵泡期组。受随访时间的限制，涉及该人群临床妊娠率及子代安全性的研究较为缺乏。随着越来越多的患者选择生育力保存并在抗癌治疗后恢复生育力，生殖医师将有机会研究这些助孕指标。
3.卵巢功能正常人群：Wang等［26］对卵巢功能正常人群进行的回顾性队列研究得出，黄体期促排卵组的每周期成熟卵数、正常受精卵数和优质胚胎数均大于微刺激方案和短方案组，在生化妊娠率、胚胎种植率和临床妊娠率方面与微刺激组相比差异无统计学意义，胚胎表现优于短方案组，所以可以预测卵巢功能正常人群黄体期促排卵的每起始周期累积妊娠率将高于微刺激方案，胚胎质量优于短方案。
4.多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）人群：有研究认为，PCOS人群应用黄体期促排卵方案易发生卵巢低反应［27］。在一项病例报告中，3名因卵泡期促排卵提前排卵、获卵数少而继续黄体期促排卵的PCOS患者，皆获得多枚优质胚胎，提示黄体期促排卵可作为PCOS患者卵泡期促排卵获卵数少的补救方案［28］。对于PCOS人群，黄体期促排卵方案本身所需的全胚冷冻策略，不仅降低了卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）风险，而且避免了超生理剂量性激素所导致的不良妊娠结局。
三.黄体期促排卵启动时机的选择
Baerwald等［3］的研究证明，黄体期的非排卵波出现于排卵前一日、排卵日或晚黄体期，这对黄体期促排卵启动时间的选择有所启示。Buendgen等［29］对于月经周期28.0（SD1.7）d的卵巢功能正常女性，于月经19~21d启动黄体期促排卵，结果显示黄体期促排卵组的Gn用量大于卵泡期促排卵组，扳机日雌激素水平和继续妊娠率明显低于卵泡期促排卵组，提示该研究中黄体期促排卵组的促排卵反应欠佳且获卵质量不良，可能与黄体期促排卵启动和卵泡波出现不同步有关。
上述研究结果提示，与卵泡波发生同步的Gn促排卵可使黄体期促排卵获得更佳的卵巢反应。自然周期排卵后1~3d启动黄体期促排卵的研究［12-13］，妊娠结局较为理想。扳机取卵后1~5d启动黄体期促排卵的报道显示，两期促排卵在Gn使用时间和获卵数方面没有明显差异［30］。
卵泡期自然排卵或促排卵取卵后，剩余卵泡适合启动黄体期促排卵的直径范围，目前尚无统一结论。彭月婷等［31］提出临床工作中尽量选择直径在5~12mm的卵泡进行黄体期促排卵，当卵泡直径大于12mm时易发生提早黄素化或提前排卵；而卵泡直径小于5mm易出现生长过慢甚至萎缩的情况。有研究以存在至少1个直径小于等于8mm或小于等于11mm的卵泡作为黄体期促排卵的标准［17］。
四.黄体期用药
1.促排卵用药：LE作为一种芳香化酶抑制剂，能阻断雄激素向雌激素的转化，使卵巢内雄激素水平升高。雄激素不仅可以增加颗粒细胞上FSH受体的数量，而且促进胰岛素样生长因子-1（insulin-likegrowthfactor-1，IGF-1）的分泌，协同FSH促进卵泡生长，从而增加黄体期窦卵泡对Gn的反应性，对于POR/DOR患者而言效果更为显著［32］。CC可以阻断下丘脑的雌激素受体，抑制雌激素对下丘脑的正负反馈作用，在增加窦卵泡对Gn的敏感性之外，还可以阻断高雌激素水平引发的内源性LH峰。目前国内的黄体期促排卵方案多采用LE/CC+hMG方案，缺乏LE或CC应用于黄体期促排卵方案的随机对照试验，以比较两者的黄体期促排卵效果是否有差异。
2.内源性孕激素与GnRH-A：自然周期排卵后的黄体功能是正常的，促排卵后由于超生理剂量的雌孕激素对下丘脑-垂体轴起抑制作用，致使垂体分泌的LH水平不足以维持黄体功能。此外，使用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasinghormoneagonist，GnRH-a）扳机会加速溶黄体的过程［33］。使用GnRH-A作为黄体期促排卵拮抗剂的双刺激研究显示，在获卵数和获胚数方面，黄体期促排卵的反应类似甚至高于卵泡期促排卵［16-18，22］。有研究证明，无论卵泡期是否进行促排卵，同一月经周期的黄体期促排卵均可以依靠内源性孕激素有效抑制早发LH峰，降低周期取消率［12，15，26］。因此推测黄体期促排卵使用GnRH-A徒增患者的治疗费用与注射药物带来的痛苦，对抑制垂体LH峰并无意义［30］。黄体期促排卵方案中发挥这一作用的孕激素最低值目前尚不明确。不使用GnRH-A的黄体期促排卵若排卵后第12日仍需继续促排卵，为避免经期取卵造成的感染风险而加用醋酸甲羟孕酮（medroxyprogesteroneacetate，MPA）［15］。
3.扳机药物：自然月经周期排卵的诱发需要LH/FSH高峰协同作用。人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）生物活性与LH相似，药效强且半衰期长。hCG扳机缺乏FSH峰，不利于促排卵获卵质量［34］，也易导致卵泡发生黄素化不破裂，形成卵巢囊肿。双刺激方案卵泡期若使用hCG扳机，易因其长效作用而影响后续黄体期促排卵。GnRH-a半衰期短，与垂体GnRH受体结合发挥“flare-up”作用，刺激垂体短时间内分泌大量FSH和LH。该特点与生理性排卵的激素条件更为相似，此外还可刺激颗粒细胞合成前列腺素，增加卵巢中组织型纤维蛋白溶解酶原激活因子（tissueplasminogenactivator，tPA）活性，触发卵母细胞的成熟和排卵。虽然鲜胚移植周期的GnRH-a扳机易导致黄体支持不足［35］，但鉴于黄体期促排卵行全胚冷冻方案，GnRH-a可能是黄体期促排卵或双刺激方案更理想的扳机药物［15-16，18，22］。
马亚兰等［36］研究显示，高孕激素状态下促排卵方案使用GnRH-a+hCG双扳机方案，可提高优质胚胎率，改善临床妊娠率。但目前缺乏黄体期促排卵双扳机方案的研究。
综上所述，黄体期促排卵打破了月经周期对促排卵治疗的限制，可利用内源性孕激素抑制早发LH峰，对改善POR、DOR人群的体外受精治疗预后及癌症患者短时间内获得生育力保存具有重要意义。促排卵启动与卵泡波同步、使用LE或CC以增强黄体期卵泡对Gn的反应性可使黄体期促排卵获得更理想的助孕结局。研究显示，黄体期促排卵相对于卵泡期促排卵方案，在获卵质量、胚胎发育潜能和出生缺陷率方面差异均无统计学意义；出生缺陷的风险因素有不孕年限、多胎妊娠等，但与促排卵方案无关［17，37］。关于黄体期促排卵方案的经济效益比、子代安全性、生殖内分泌学机制和更理想的用药方案需要大规模临床试验和基础实验进一步研究。
作者：周焕宇、王莹、石玉华
来源：中华生殖与避孕杂志
