编者按：目前对母亲CMV血清学阳性的早产儿如何选择喂养方式，仍未达成共识，且国内尚未见相关研究报道。今天分享一篇经母乳获得性巨细胞病毒感染的临床研究，本文分为多个部分，点击系列文章列表，阅读全文。
三、诊治
所有经母乳获得性CMV感染的患儿均由感染科会诊。其中4例（21.1%，4/19）患儿存在明显靶器官损害和（或）血IgM阳性（表2病例1、2、3、5），给予缬更昔洛韦抗病毒治疗；2例临床表现为轻度肝功能损害或中性粒细胞减少的患儿（病例4、6）未进行抗病毒治疗。这6例患儿根据临床情况继续随访1~6个月，血常规、生化及眼底检查结果均恢复正常。
讨 论
随着围产医疗技术的发展，早产儿尤其是极低和超低出生体重儿的救治率及存活率明显提高，同时我国育龄期女性CMV血清学阳性率在90%左右，部分地区接近100%[13-14]，明显高于发达国家[15-16]。关于母亲CMV血清学阳性的、出生体重小于1500g的早产儿如何选择喂养方式，仍存在争议。
美国儿科学会认为，目前尚无母亲CMV血清学阳性早产儿喂养新鲜母乳所致远期神经系统不良结局的相关报道，因此即使母亲CMV血清学阳性，仍推荐出生体重小于1500g早产儿首选新鲜亲母母乳喂养[17]。我国早产儿喂养建议也指出，早产儿应首选母乳喂养[18]。
一、CMV感染情况
国外系统综述结果显示，早产儿经母乳获得性CMV感染发生率为5.7%~58.6%，3.7%（0~34.5%）出现临床症状，约0.7%（0~13.8%）表现为严重败血症样综合征（sepsis-likesyndrome）[5]。
有病例报道显示，超低出生体重儿经母乳获得性CMV感染后可出现弥散性血管内凝血、坏死性小肠结肠炎样表现等，甚至死亡[19-20]。本研究CMVDNA阳性母乳喂养的早产儿（出生体重小于等于1500g）经母乳获得性CMV感染发生率为31.7%（19/60），而在感染者中，症状性感染发生率为6/19，与国外报道[5]相似。本研究CMV感染后，主要累及肝脏、眼部、血液系统[21-22]，患儿的临床症状较轻，未见严重感染症状，可能原因有如下几个方面。第一，本研究对母乳喂养早产儿进行了CMV感染情况监测，早期发现感染CMV的患儿并及时诊治，避免病情进展；第二，本研究采用“首选亲母新鲜母乳；新鲜母乳不足时，补充亲母冷冻母乳；母乳不足时，补充配方奶”的喂养方式，部分母乳经冷冻储存，使母乳病毒载量降低[23]，可能减轻感染的程度；第三，本研究纳入的病例数有限，可能导致结果的偏倚。
本研究同时发现，感染组患儿中，有症状者的感染日龄小于无症状者，提示感染较早的患儿临床症状相对较重，推测可能与早产儿早期免疫系统尚未发育成熟，以及母乳排毒高峰期（产后4~6周[6]）有关，提示临床上应重视早期CMV感染监测及感染患儿的早期诊治。所有症状性感染患儿后续随访均好转，提示经母乳获得性CMV感染早产儿经正规治疗后，近期预后基本理想。此外，症状组2例患儿（表2病例1、2）纠正胎龄至足月时，行头颅MRI检查异常，但这一异常与CMV感染的关系目前尚不明确，仍需要随访其远期神经系统结局。
二、CMV感染危险因素
本研究结果显示，感染组母乳的CMV平均病毒载量高于非感染组，提示母乳高CMV病毒载量可能是CMV感染的危险因素，与既往研究认为母乳高CMV病毒载量为极低出生体重儿经母乳获得性CMV感染的危险因素的观点[10,24]基本一致。但根据本研究现有的数据，尚不能得到引起CMV感染的母乳CMV病毒载量界值。分析原因，可能与部分母乳标本为冷冻母乳，使母乳病毒载量偏低有关。本研究结果还显示，感染组出生体重及胎龄均高于非感染组，与既往研究认为“小胎龄、低出生体重是早产儿经母乳获得性CMV感染的危险因素”的观点[10,24]不一致，可能与胎龄及出生体重较大的早产儿早期累计母乳摄入较多，进而经口摄入CMV病毒量较多有关，此外，也可能与本研究样本量有限有关。
三、局限性
本研究存在一定的局限性。第一，本院为儿童专科医院，未能获取母亲CMV感染相关资料。第二，本研究对母乳CMVDNA阴性的早产儿未进行CMV感染监测，不能排除院内经体液接触感染CMV或感染延迟出现；部分早产儿由于出院后门诊继续随访时间不固定，部分感染监测时间大于16周，可能会增加发现CMV感染的机会。第三，目前对经母乳获得性CMV感染的极低和超低出生体重儿的远期神经系统结局仍存争议[25-27]，但由于本研究随访时间较短，尚未对经母乳获得性CMV感染患儿神经系统预后做分析，未来可进一步随访跟踪其远期神经系统结局。总之，本研究CMVDNA阳性母乳喂养的早产儿（出生体重小于等于1500g）早期经母乳获得性CMV感染发生率为31.7%（19/60），近1/3的感染患儿出现临床症状，未见严重感染病例。今后需要进行大样本多中心研究，以明确基于人群的早产儿经母乳获得性CMV感染的流行病学。
作者：孟佳,曹云,俞蕙,等
来源：中华围产医学杂志
