不均倾位是指“分娩时胎头屈曲以一侧顶骨先入盆”的胎位，常发生在头盆不称、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛时。不均倾位一般是临时胎位，早期发现不均倾位，排除了头盆不称，可尝试体位纠正。随产程进展，多数不均倾位，特别是后不均倾位，可转为正常胎位，经阴道分娩。但枕横位前不均倾位是异常胎位，会导致产程停滞，需剖宫产终止妊娠[1]。既往关于这一临床现象的研究很少，近年来随着产房超声检查的开展，不均倾位得以尽早发现，有助于产程中的管理，有利于分娩方式的正确选择。
文献记载的关于不均倾位的最早描述，叫“前倾角”，由FranzKarlNagele在1842年出版的书中提出[2]。1871年，CarlConradTheodorLitzmann将“后倾角”称为后不均倾位[3]。不均倾位的词源来自古希腊单词asynelitism（a+syn，nottogether，kleisis，tolean）[4]。
胎头均倾位是指胎头入盆后胎头矢状缝位置低于两侧顶骨的状况。另一种均倾位的定义是“胎头矢状缝与母体骨盆入口横径一致，矢状缝与母体耻骨和骶骨等距的情况”[5]。当胎头进入骨盆入口时，并不会与骨盆入口完全垂直，而女性的骨盆也有一定的倾斜度[6]。
胎头的一侧顶骨低于矢状缝时，称为不均倾位。前顶骨先于矢状缝时，为前不均倾位；后顶骨先于矢状缝，则为后不均倾位[7]。通常认为，轻微的不均倾位是分娩过程中的一种生理情况，是胎头在下降过程中的自我调节，以适应母体骨盆各平面的径线。非生理性不均倾位最常见的原因可能是母体骨盆解剖结构异常、骨盆倾斜度过大、盆底肌肉的张力与子宫收缩力不一致。不均倾位通常在胎头入盆后的阴道指检中发现[4]。
阴道检查诊断不均倾位的第一步，通常是辨识矢状缝，矢状缝一般与骨盆各平面的最大径线（如入口的横径、中骨盆及骨盆出口的前后径）相一致；接下来是识别胎儿的前囟或后囟，以了解枕骨在母体骨盆中的方向，即枕前、后、左、右、横位。确定了母体骨盆中的特定胎儿标志物，矢状缝、前囟或后囟，才能做出不均倾位的诊断，枕前位、横位、后位都可能合并不均倾位。产程时间长、胎头过度变形或产瘤很大，临床诊断会比较困难。
如果仅有轻微的不均倾位，无明显头盆不称，可通过加强宫缩、纠正孕妇体位或第二产程医生手法旋转胎位后阴道自然分娩[8]。前不均倾位，特别是合并枕后位和枕横位，耻骨联合后方直而无凹陷，胎儿前顶骨紧紧嵌顿在耻骨联合后，后顶骨无法完全衔接入盆，产程进展失败，一般需剖宫产来终止妊娠[9]。
临床诊断的局限性
阴道指检在诊断不均倾位方面有局限性，特别当胎头过度变形或有大产瘤时。有时医生通过分娩后新生儿顶叶区发现的较大产瘤来推断产程中的不均倾位[5]。Sherer等证实[10]，与超声诊断相比，活跃期通过阴道指检评估胎方位的总体错误率高达76%。第二产程中，阴道指检的错误率维持在65%左右，错误率与临床经验关联不大。
Uguwumadu等报告称[11]，难产中，较大的产瘤是阴道指检诊断不均倾位出错的主要原因，错误率甚至超过Sherer等的报告。产程中超声检查的开展，使不均倾位的诊断有了客观的方法[12]。
作者：徐静
单位：江苏省镇江市妇幼保健院
文章来源：妇产科在线
