子宫内膜异位症（简称“内异症”）是育龄期女性高发慢性疾病，发病率有逐年升高的趋势。该病虽为良性病变，却具备侵袭生长、易复发等恶性生物学行为，部分存在恶变倾向。当前临床对年轻内异症患者的管理多聚焦止痛与生育保护，恶变风险常被忽视。北京大学第一医院朱丽荣教授围绕盆腔内异症恶变系统梳理诊疗全流程，为临床早识别、早干预提供了清晰思路。
子宫内膜异位症（EMs）：具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜以外部位，并呈现浸润性生长。
EMs虽然是良性病变，但具有恶变倾向。目前国际公认的异位内膜来源卵巢恶性肿瘤（EAOC）诊断，采用Sampson和Scott提出的“四原则”：
▪在同一卵巢中，内异症与癌组织并存；
▪两者共存的卵巢为原发灶，且除外转移；
▪内异症与癌的组织学关系相类似。
▪由良性内异症向恶性过渡的组织学形态。
内异症恶变机制尚未完全阐明，目前公认两大病理过程：
▪持续增殖风险：卵巢异位内膜特性与在位内膜相近，但失去了性激素调控的周期性脱落规律，绝经后仍可持续增生，长期累积显著升高癌变风险。
▪癌前病变进展：卵巢不典型子宫内膜异位症是EAOC公认的癌前病变，以子宫内膜样腺体异型性为主要特征，存在不典型上皮向恶性上皮移行的病理过程。
1、临床特点
发病年龄更轻：EAOC患者年龄普遍低于未合并内异症的卵巢癌患者；
分期与分化更优：肿瘤分化程度更好，以Ⅰ、Ⅱ期为主；普通卵巢癌多为Ⅲ期、分化较差；
风险关联明确：内异症患者卵巢恶性肿瘤风险为普通人群的3~8倍，卵巢癌患者的内异症发生率也显著更高。
2、恶变高危因素
出现以下情况，需高度警惕恶变可能：
▪年龄大于等于45岁，或已进入绝经期；
▪内异症病程大于等于10年；
▪合并内异症相关不孕症；
▪疼痛节律改变：原有周期性痛经转为持续性慢性盆腔痛；
▪卵巢囊肿直径大于等于8cm；
▪影像学提示囊肿内存在实性成分/乳头状结构，彩超示病灶血流丰富、阻力指数低；
▪合并子宫内膜病变。
此外，发病时长、血清HE4水平、肿瘤家族史、多次盆腔手术史、月经不规律、多囊卵巢综合征、病灶大小与数量、Ki-67表达水平等，也可能与恶变风险存在相关性。
1、恶变防控总原则
早诊断、早治疗是最佳策略。
▪有临床症状的围绝经期内异症患者，手术为一线方案；
▪病程长、反复发作，尤其超声提示卵巢囊肿性质改变者，需严密监测或手术治疗。
2、EAOC的规范治疗
整体遵循卵巢上皮性癌诊疗原则：
▪早期行全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术（PDS），术后予紫杉醇+铂类方案辅助化疗；▪PDS术后无残留病变（R0）是晚期患者最重要的预后因素，同样适用于EAOC。
需注意：EAOC患者对含铂化疗的反应性普遍弱于非EAOC患者；早期EAOC预后较好，但晚期患者中位生存时间显著低于高级别浆液性卵巢癌。
目前研究证实，抑癌基因PTEN、ARID1A缺失，原癌基因KRAS、TP53异常，以及微卫星不稳定性、microRNA等均与内异症恶变相关。上述分子靶点有望成为恶变筛查标志物与未来治疗新方向。
尽管EAOC治疗方案与普通卵巢癌相近，但预后存在明显差异：
▪内异症相关的卵巢透明细胞癌、子宫内膜样癌，复发率低于卵巢浆液性囊腺癌，5年无进展生存率更高；
▪EAOC的预后整体优于未合并内异症的卵巢癌，临床分期与病理分型是影响预后的主要因素。
TCGA分子分型与预后密切相关：
▪透明细胞癌：POLE突变型、错配修复缺陷型（MMRd）预后良好；
▪子宫内膜样癌：MMRd型预后较差；
▪两种病理类型中，p53异常型预后均最差。
术中防控：对生长迅速、体积较大、合并内生乳头的异位内膜囊肿，术中尽量完整切除病灶，仔细排查恶变区域，常规送冰冻病理检查，术后石蜡病理确诊。
术后干预：内异症术后可应用孕激素或促性腺激素释放激素激动剂清除残余病灶，降低恶变风险；有内异症病史的绝经后女性，即使已切除子宫，雌激素替代治疗时也建议联合孕激素。
随访：内异症患者需定期随访，出现痛经进行性加重、囊肿增大（大于等于8cm）、CA125进行性升高、B超提示囊肿内乳头状结构且血流丰富时，需高度怀疑恶变，及时手术干预。
▪内异症虽为良性疾病，但存在“瘤样病变-不典型病变-恶性变”的三阶段进展趋势，临床需重视潜在恶变风险。
▪内异症恶变患者发病年龄较普通卵巢癌患者年轻，病理类型以卵巢上皮性肿瘤为主，透明细胞癌与子宫内膜样癌最为常见，可同时合并在位内膜恶变。
▪内异症恶变来源的卵巢癌多为早期，对化疗敏感，5年生存率较无子宫内膜异位症的卵巢癌患者高，预后较好。
•北京大学第一医院妇科主任医师，教授，医学博士，博导，院教学专家委员
•现任：中国研究型学会妇科化疗学组/肿瘤专委会常委、中国老年学和老年医学学会妇科分会常委/中国性学会妇产科分会常委、北京医学会妇科肿瘤分会常委、北京中西医结合学会更年期专委会常委、北京妇产学会常务理事/外阴阴道疾病分会主委/妇科肿瘤精准医学分会常委/首都妇幼分会副主委
•专业：妇科肿瘤，妇泌，外阴疾病等综合诊治。
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