梁师“异”友专栏介绍
子宫内膜异位症是妇科常见病之一，可严重影响女性的生育健康与生活质量。其临床表现多样，涉及疼痛、不孕、盆腔包块等多个方面，且易复发，长期管理面临挑战。近年来，随着病因机制研究的深入与诊治理念的不断更新，内异症的诊断策略、手术治疗、长期管理与生育力保护等方面的临床实践正逐步优化。为使广大妇产科同道更系统、及时地掌握子宫内膜异位症诊疗进展，妇产医典携手中山大学附属第一医院梁炎春教授团队，共同推出【梁师“异”友】专栏。本专栏将围绕内异症的临床典型与疑难病例及手术治疗等内容，定期分享实用的病例诊疗经验与手术治疗经验，助力临床医生提升对该病的综合诊治与管理能力。
子宫内膜异位症，简称“内异症”，是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位。它不仅是育龄期女性的常见病，也是导致痛经、盆腔包块、不孕的重要原因之一。许多年轻女性对月经期间的轻微疼痛习以为常，当疼痛突然加重或伴随其他异常症状时才选择就医，进而发现可能存在内异症。今天结合一例24岁育龄女性的完整病例，带大家了解这一疾病，早期识别、科学干预，保护女性生育力与生活质量。
患者：李某某，女，24岁，未婚未育，有生育需求。
主诉：痛经加重1月余。
现病史：患者平素月经规律，既往轻微痛经，可忍受。一月余患者无明显诱因出现经期下腹部剧痛，持续2天后自行缓解，伴恶心呕吐1次。外院妇科超声提示：卵巢子宫内膜异位囊肿（52×50mm、44×40mm）。一周前外院复查超声提示：左侧卵巢子宫内膜异位囊肿（59×41×56mm），骶韧带结节。实验室检查提示：CA125152U/mL↑，CA19934.1U/mL。患者为进一步诊治入院。
既往史：体健，无手术、外伤、输血史，无药物及食物过敏史。
个人史：无特殊化学品或放射线接触史，无吸烟饮酒史。
月经史：13岁初潮，7/28-30天，量中，轻微痛经，可忍受。
婚育史：未婚，有性生活史，G0P0A0。
家族史：无肿瘤、内异症等相关家族史。
妇科检查：外阴、阴道未见异常，宫颈光滑，子宫前位、常大、无压痛，左侧附件区可及女拳大小囊性肿物，无触痛，右侧附件区未见异常。
我院妇科超声：左侧卵巢囊性肿块，考虑子宫内膜异位囊肿（41x36mm、37x35mm）。子宫后方低回声区，考虑深部子宫内膜异位病灶（9x5x8mm、8x5x13mm）。
我院外科超声：肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏超声检查未见异常。双肾、膀胱、双输尿管超声检查未见异常盆腔少许积液。
实验室检查：AMH5.34ng/ml，CA125186.03U/mL↑。术前筛查八项、血常规、尿常规、生化、肝肾功能、凝血功能、HE4、AFP、SCC、CA19-9、CEA未见明显异常。
治疗过程
该患者为24岁年轻女性，首次发现卵巢子宫内膜异位囊肿，同时存在深部内异症病灶。其有生育需求，治疗需兼顾病
灶清除与卵巢功能保护。
治疗目标
1.缓解症状；2.控制囊肿生长与深部病灶进展；3.最大程度保护卵巢功能与生育能力；4.延缓复发，避免再次手术。
治疗建议
1.首选腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，同时探查并处理深部内异灶；2.术中需精细操作，尽量保留正常卵巢组织；3.术后必须长期管理，抑制病灶复发；4.术后建议尽早备孕，必要时转诊生殖医学科评估辅助生殖技术。
经过与患者充分沟通，考虑到患者年轻、有生育需求、首次发病，且病灶以左侧卵巢子宫内膜异位囊肿合并骶韧带深部内异灶为主，团队为其制定了保守性手术治疗+术后药物管理的综合方案。
手术方式
腹腔镜盆腹腔子宫内膜异位症病灶切除术(含韧带、直肠隔病灶切除)+左侧卵巢巧克力囊肿剔除术+双侧输尿管周围粘连松解术+盆腔粘连松解术+腹腔粘连松解术。
术中情况
盆腔粘连明显，子宫直肠窝呈封闭状态，肠管与腹壁粘连，予以松解恢复正常解剖关系。左侧卵巢可见一囊肿，大小约7*6cm，且与侧盆壁、肠管、子宫、输卵管粘连，囊液为典型“巧克力样”黏稠液体，囊内壁光滑，囊壁完整剥除，尽量保留正常卵巢皮质。双侧输尿管近子宫动脉骑跨的部位表面见腹膜与之粘连致密，予以松解并切除表面内异症病灶。双侧骶韧带增粗、质硬，自根部切除其表面内异症病灶。直肠内异症病灶直径约1.5cm，分离直肠表面浆膜和肌层组织，切除直肠表面病灶，直至组织柔软。
手术顺利，留置尿管、引流管，术中出血约100ml，未输血，术后安返病房。
孙医生：术中我们发现患者存在多处深部子宫内膜异位病灶，但患者术前疼痛症状并不突出，想请问这类情况在临床中常见吗？
梁炎春教授：子宫内膜异位症的临床表现多种多样，约90%确诊患者伴有盆腔疼痛，包括痛经、非经期盆腔痛和性交痛；50%的患者报告存在中度至重度疲劳，26%出现不孕。部分患者表现为月经周期紊乱、异常子宫出血（常因后穹窿病灶受摩擦所致）。深部子宫内膜异位症（DIE）若累及肠管、输尿管，可能引发肠梗阻、输尿管积水、便血和/或血尿。少数患者可出现盆腔外子宫内膜异位症，例如胸部子宫内膜异位症导致月经期气胸、咯血和/或肩痛。十余年前，我曾接诊过一例子宫内膜异位病灶累及肺部及肝脏的患者，后续她还出现异位病灶恶变，这属于临床罕见的重症病例。
图源：As-SanieS,MackenzieSC,MorrisonL,SchrepfA,ZondervanKT,HorneAW,MissmerSA.Endometriosis:AReview.JAMA.PublishedonlineMay5,2025.doi:10.1001/jama.2025.2975在第一张图像中，箭头指向浅表腹膜子宫内膜异位症病变；在第二张图像中，箭头指向直肠乙状结肠和子宫直肠韧带的深部子宫内膜异位症病变；在第三张图像中，星号为卵巢子宫内膜异位症；在第四张图像中，箭头指向膈肌子宫内膜异位症病变。
易医生：结合她的病情，我们该怎样制定术后管理方案？
梁炎春教授：子宫内膜异位症保守性手术（病灶切除/巧囊剥除）并不是治疗的终点，而是长期管理的起点。由于肉眼不可见的微小病灶难以完全清除，术后不用药者复发率可达15.8%-40%，而规范术后药物抑制可使复发风险降低约60%。①对于无生育需求患者：方案一：口服地诺孕素，持续至监测激素水平出现绝经迹象；方案二：先予促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a）治疗3-６个疗程，之后序贯口服复方短效口服避孕药或地诺孕素。注意：口服复方短效口服避孕药患者需警惕血栓栓塞的风险；口服地诺孕素需定期监测肝肾功能和乳腺超声；GnRh-a治疗患者可对症处理低雌激素症状并补充钙剂。②对于有生育需求患者：术后半年内或术后GnRH-a药物治疗停药半年内积极试孕。
对于这位患者，未婚未育，有生育需求但近期无备孕计划，建议于术后月经来潮时经期第一天启动GnRH-a治疗。
结合本年轻初发病例，我们总结3条核心健康建议，帮助广大女性远离内异症困扰：
1.拒绝“痛经忍一忍”，警惕症状突变
若原本轻微的痛经突然明显加重、疼痛时间延长、腹痛剧烈伴随恶心、肛门坠胀，不再是普通原发性痛经，务必第一时间做妇科超声检查，排查卵巢巧克力囊肿、深部内异症。经期突发剧烈腹痛，还需警惕囊肿破裂，切勿拖延就医。
2.育龄女性定期妇科筛查，早发现早干预
卵巢巧克力囊肿早期可能无明显症状。建议20岁以上女性，每年完成一次妇科超声，可及时发现直径较小的囊肿，在病灶未扩散、未损伤卵巢前干预，治疗难度更低，生育保障更好。
3.根据生育需求选择个体化治疗，重视长期管理
内异症没有“一刀切”的治疗方案：年轻有生育需求者，核心是保留卵巢功能、清除病灶、尽早备孕；年龄偏大、无生育需求、多次复发合并子宫腺肌症者，可综合评估后选择根治性方案。无论选择哪种方式，术后长期管理、定期复查都是降低复发的关键，内异症属于慢性疾病，需要长期科学管控，而非“一切了之”。
子宫内膜就像盆腔里“离家出走”的种子，而卵巢、盆腔韧带，甚至腹壁瘢痕是它可以扎根的土壤。希望每一位女性都能重视身体发出的疼痛信号，正视痛经问题，科学面对子宫内膜异位症，用早筛查、早诊疗的方式，守护自己的盆腔健康与生育权利。
副主任医师，博士，博士生导师。中山大学附属第一医院妇科副主任，妇产科教研室副主任。
社会兼职：广东省医师协会子宫内膜异位症专业委员会副主任委员，青年医师工作组组长；广东省医学会妇产科学分会委员会子宫内膜异位症学组副组长；中国医师协会妇产科医师分会第四届委员会宫内疾病学组组员；中国优生科学协会妇科加速康复外科专业委员会委员；中国研究型医院学会妇产科学专业委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会妇产健康医学分会委员；广东省基层医药学会妇科专业委员会常务委员；广东省研究型医院学会妇产科学专业委员会委员；广东省健康管理学会妇产科专业委员会委员；广西预防医学会第一届生殖健康专业委员会委员；广西优生优育协会不孕不育生殖助孕与优生分会第二届理事会常务理事。
研究方向：子宫内膜异位症的发病机制、子宫内膜异位症相关性疼痛的发生机制。作为指南参编专家参与撰写2021年《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》、《子宫内膜异位症疼痛管理指南（2024年实践版）》，2024年参与编写《地诺孕素临床应用中国专家共识》，并参与开展多项指南、共识的学术推广活动，将内异症、子宫腺肌病的规范化诊治进一步推广至全国各地。
论著：在国内外核心期刊发表论文40余篇，其中以第一作者或通讯作者发表的SCI文章有9篇。
专著：作为副主译参与2021年由人民卫生出版社出版的译著《子宫内膜异位症诊断和治疗实用指南》。作为编者参与撰写2025年4月由人民卫生出版社出版的《妇科微创手术学》。
主持的科研基金项目包括国家级2项（国家青年科学基金、面上项目各1项），省级7项，市级1项，校级11项。2021年入选中山大学附属第一医院柯麟新星人才计划。
中山大学附属第一医院，妇科；硕士导师，主治医师，助理研究员；主持国家自然科学基金一项，获博士后国际交流计划引进项目一项，参与省课题3项，发表SCI论文10+篇，参与译作2部。主要从事妇科内分泌、妇科肿瘤相关方面的研究及临床工作。
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