豫见生殖专栏介绍
近年来，国内外生殖医学领域学术研究十分活跃，而阅读文献是临床医生的必修课，也是了解前沿知识的重要途径。为使各位同道更好地理解生殖医学相关文献的创新点和主体思想，妇产医典携手郑州大学第三附属医院生殖健康医院管一春教授团队推出【豫见生殖】学术专栏，定期翻译整理国内外生殖医学领域的研究进展，拎出文献研究最核心内容，精准发力，帮助大家快速了解并掌握文献精粹。
译者荐语
流产是临床常见的妊娠并发症，约20%的临床妊娠会发生孕20周前的自然流产，且多数发生在孕8周前，流产不仅给女性带来生理损伤，还会造成严重的情感、心理影响，但其明确的危险因素仍较少。现有研究表明孕期心理压力可能与流产相关，但多数研究为回顾性、仅聚焦职业压力，且未明确压力影响流产的具体孕周窗口期；同时，关于男性孕前压力对流产的影响尚无相关研究，孕前与孕早期压力的作用差异也尚未明确。
为弥补上述研究空白，本研究依托北美大型孕前队列研究（PRESTO），前瞻性收集夫妻双方孕前及女性孕早期的感知压力数据，结合多途径的妊娠结局监测，系统分析了不同阶段、不同孕周感知压力与流产的关联性，明确了孕早期的关键易感窗口期，为临床流产的预防和干预提供了新的思路和循证依据。
前瞻性队列研究
数据来源及时间：2013年6月至2024年10月，北美在线妊娠研究（PRESTO），纳入11189名女性孕前研究对象、2656名男性孕前研究对象，8319名女性孕早期研究对象。
纳排标准：①纳入标准：（i）女性研究对象年龄21-45岁，居住于美国或加拿大，未借助辅助生殖技术尝试受孕，男性伴侣研究对象年龄大于等于21岁；（ii）女性研究对象可完成孕前每8周、孕早期相关问卷，男性可完成基线问卷，能提供感知压力相关数据；（iii）可通过问卷或随访确认妊娠及流产结局，配合完成相关随访调查。②排除标准：（i）女性研究对象筛查问卷与基线问卷完成间隔超过60天；（ii）12个月研究期内未受孕且在报告受孕前失访的女性研究对象；（iii）孕早期未完成相关问卷、流产前3天内完成问卷及孕早期问卷后失访的女性研究对象；（iv）未完成PSS-10量表任何条目、无法提供有效感知压力数据的研究对象。
研究暴露因素评估：采用10条目感知压力量表（PSS-10）评估感知压力，量表计分范围0-40分，分值越高表示感知压力越大，按数据分布分为小于10分、10-14分、15-19分、20-24分、大于等于25分五个等级；女性研究对象孕前每8周完成一次问卷，孕早期在末次月经至孕11周完成问卷，收集孕前及孕早期（分孕1-4周、孕5-8周、各单孕周）感知压力数据；男性研究对象仅在基线完成一次问卷，收集孕前感知压力数据；女性孕前采用受孕日（末次月经+14天）前最近一次问卷评分，孕早期排除流产前3天内评分，某一孕周评分适用于此前3周暴露情况评估。
研究过程：女性研究对象孕前每2个月完成一次随访问卷，报告末次月经、妊娠状态、流产结局及家用验孕棒使用情况，报告妊娠后立即完成孕早期问卷（中位完成孕周8周），并后续完成孕晚期（约32周）、产后（分娩后6个月）补充问卷；通过问卷结合直接联系、出生登记系统关联的方式，确认所有研究对象的妊娠结局，明确流产发生的孕周及日期，优先采用自我报告流产孕周，缺失时通过公式估算；对女性研究对象的随访从首次验孕棒阳性孕周开始，至流产、异位妊娠、人工流产、失访或孕20周为止，以先发生者为准；构建Cox比例风险回归模型，校正潜在混杂因素如年龄、受教育程度、家庭收入、流产史、BMI、就业状态、体力活动、受孕年度等，估算感知压力对流产发生率影响的风险比（HR）及95%置信区间（CI）；采用限制性立方样条分析关联曲线特征，按年龄、妊娠风险孕周、流产史、产次开展分层分析，同时通过延长暴露数据收集时间窗、截尾先兆流产研究对象等开展敏感性分析；采用完全条件设定法对20个填补数据集的缺失数据进行多重填补，确保统计分析的准确性。
流产判定标准：参照美国妇产科医师学会及国家儿童健康与人类发展研究所定义，为孕20周前宫内妊娠的非人为终止，包含空孕囊妊娠；流产孕周以自我报告为准，缺失时通过公式估算。
主要结局：不同感知压力分层下的流产发生率，以校正后的风险比（HR）及95%CI表示感知压力与流产的关联强度；
次要结局：流产发生的中位孕周、不同孕周流产的分布情况；感知压力与流产关联的关键易感窗口期；
其他指标：夫妻双方感知压力的相关性、不同社会人口学特征研究对象的感知压力分布特点、焦虑或抑郁诊断与感知压力的关联性。
统计分析：采用限制性立方样条分析感知压力与流产的关联曲线特征；开展意向性分析，纳入所有符合入组标准的研究对象，缺失数据采用完全条件设定法进行多重填补；按年龄、妊娠风险孕周、流产史、产次进行分层分析，同时通过延长暴露数据收集时间窗、截尾先兆流产研究对象等开展敏感性分析。
参与者基本信息：本研究共初筛21145名女性研究对象，最终纳入孕前分析11189名、孕早期分析8319名，男性孕前分析2656名；纳入女性平均受孕年龄30.4岁，85%为非西班牙裔白人，超80%拥有本科及以上学历；夫妻双方基线PSS-10评分相关性较弱（斯皮尔曼相关系数=0.20），女性基线与孕早期PSS-10评分相关性较强（斯皮尔曼相关系数=0.79）；孕前PSS-10评分越高，研究对象社会经济地位越低，吸烟、大麻使用、焦虑或抑郁诊断患病率越高，有流产史、受孕尝试时间较长者评分更高。
流产整体发生情况：本研究中20%的妊娠以流产告终，流产发生的中位孕周为6周，四分位距5-8周，69%的流产发生在孕8周前。
孕前感知压力与流产的关联：女性孕前PSS-10各评分分层与流产发生率无明显关联（校正HR范围0.88-1.30，P均大于0.05）；男性孕前PSS-10各评分分层与流产发生率亦无明显关联（校正HR范围0.58-1.40，P均大于0.05）；按年龄、妊娠风险孕周、流产史、产次分层分析后，上述结果仍无统计学意义。
孕早期感知压力与流产的关联：孕1-4周女性PSS-10评分与流产呈弱正相关，无统计学意义；孕5-8周女性PSS-10评分与流产发生率升高显著相关，以评分小于10分为参照，10-14分、15-19分、20-24分、大于等于25分的校正HR分别为1.38（95%CI：1.07-1.77）、1.17（95%CI：0.89-1.52）、1.35（95%CI：1.00-1.83）、2.05（95%CI：1.40-2.99），其中大于等于25分组关联最显著；单孕周分析显示，孕4-8周感知压力与流产存在正相关，且在孕7周关联程度达到峰值；分层分析显示，孕1-4周的弱正相关性在小于30岁女性中更显著，孕5-8周的强关联在未生育女性中更显著，其余亚组结果与主分析一致；敏感性分析（延长暴露数据时间窗至7/14天、截尾先兆流产对象）后，结果无明显变化。
混杂因素校正结果：校正年龄、受教育程度、流产史、BMI等多项混杂因素后，感知压力与流产的关联结果与未校正结果差异较小，未发现明显的混杂偏倚影响，缺失数据多重填补后，分析结果保持稳定。
本研究证实孕早期（尤其是孕4-8周）是感知压力影响流产的关键易感窗口期，该阶段女性感知压力升高会显著增加流产风险，而夫妻双方孕前感知压力与流产无明显关联，与现有多数前瞻性研究结论一致；此前研究发现孕2-8周感知压力升高者流产风险增加1.69倍，本研究进一步明确了孕5-8周为核心关联阶段，且压力评分越高，流产风险上升越明显，评分大于等于25分时流产风险增加1.05倍。
感知压力升高增加流产风险的潜在机制与下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）失调相关：慢性压力激活HPA轴导致皮质醇分泌增加，直接影响蜕膜和胎盘代谢，同时抑制下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴），减少催乳素和孕酮合成，而孕酮是维持孕早期妊娠的关键物质；此外，压力还可能抑制人绒毛膜促性腺激素（hCG）分泌，干扰胚胎着床和子宫内膜蜕膜化，最终增加流产概率。
本研究未发现男性孕前感知压力与流产的关联，尽管此前研究表明男性感知压力升高会导致精液质量下降（精子总数减少、正常形态比例降低），但精液质量与流产的关联性尚存争议，且本研究仅对男性感知压力进行一次基线测评，无法评估孕期男性压力通过人际效应对女性的间接影响，这一方向仍需进一步研究。
本研究通过排除流产前短期暴露数据、开展多种敏感性分析，有效减少了反向因果偏倚（流产症状导致压力升高）的影响，且校正多项混杂因素后结果稳定，证实了感知压力与孕早期流产的因果关联趋势；但研究未校正孕期恶心呕吐（NVP）因素，该因素与压力正相关、与流产负相关，未校正可能导致结果向下偏倚，实际压力对流产的影响可能比本研究结果更强。
降低孕早期感知压力的干预措施或为减少流产发生率的可行途径，如冥想和正念训练、团体心理治疗、认知行为治疗等，此类干预措施已在临床中证实可有效降低孕期压力，但其对流产的预防效果仍需大样本随机对照研究进一步验证。
优势：本研究为大型前瞻性队列研究，样本量充足，随访时间长，且在孕前入组研究对象，前瞻性收集感知压力和妊娠结局数据，有效避免了回顾性研究的回忆偏倚；采用经过验证的PSS-10量表评估感知压力，结合超声、问卷、登记系统多途径确认妊娠及流产结局，数据客观性和准确性高；精细分析了不同孕周感知压力与流产的关联，明确了孕4-8周的关键易感窗口期，同时探讨了男性孕前压力的影响，填补了该领域研究空白；开展了分层分析、敏感性分析及多重填补缺失数据，统计方法严谨，研究结果可靠性高。
局限性：研究对象主要为北美非西班牙裔白人，且社会经济地位较高，结果的外推性受限，无法适用于其他种族、低社会经济地位人群；仅采用问卷评估感知压力，未收集皮质醇等压力生物标志物数据，无法反映生理层面的压力水平，且男性仅进行一次基线测评，可能遗漏围孕期关键时间窗的压力变化；未校正孕期恶心呕吐等时变混杂因素，存在一定的未测量混杂偏倚；同时感知压力测评基于过去一个月的主观感受，可能存在暴露因素分类错误；无法确认妊娠确认前的早期流产，尽管研究人群妊娠确认时间较早（中位孕周4周），漏报率较低，但仍可能对结果产生轻微影响；此前研究发现感知压力升高会降低女性生育力，本研究可能因排除了难受孕的高压力女性，而低估了压力对流产的实际影响。
女性孕早期（4-8周）感知压力升高与流产发生率显著相关，且压力评分越高流产风险越高，该阶段为压力影响流产的关键易感窗口期；而夫妻双方孕前感知压力、男性孕前感知压力与流产发生率无明显关联。临床中可将孕4-8周作为压力干预的关键节点，通过正念训练、心理治疗等方式降低女性感知压力，或有助于减少流产发生，但相关干预措施的有效性仍需大样本随机对照研究验证；未来研究需纳入更多种族、不同社会经济地位人群，结合压力生物标志物，同时动态监测孕期夫妻双方的压力变化，进一步明确感知压力与流产的关联及干预价值。
硕士研究生导师，长期从事生殖医学临床工作，多次参加国内外学术交流，熟练掌握不孕不育、宫腔疾病、子宫畸形以及慢性子宫内膜炎等子宫内膜疾病的诊治，擅长宫腔粘连分离术、子宫内膜息肉摘除术等宫腔镜检查及手术。现任河南省妇幼保健协会生殖外科与宫腔输卵管疾病委员会委员，河南省中西医结合学会生殖医学分会委员，河南省医学会性与性病学分会第一届青年委员。主持省级课题1项。
[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]
