脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点,且呈年轻化趋势,对人类健康的危害已成为世界性难题,更是我国居民的第一位死因。脑梗死急性期是疾病最重要阶段,及时有效的诊疗直接决定疾病的转归及预后。近年来,中西医结合治疗脑梗死急性期的疗效优势引起不少西医临床医生的兴趣,并逐渐被人们所认可。那么脑梗死急性期如何进行中西医结合辨证分型？如何结合分型进行治疗？特邀请首都医科大学宣武医院高利教授针对这些问题展开探讨。
脑梗死急性期中西医结合治疗可有效降低脑梗死病人的神经功能缺损，改善病人临床症状,您能简单介绍一下脑梗死急性期中西医结合辨证分型吗？
高利教授：脑血管病主要分为出血性与缺血性两大类，我担任通讯作者发表的脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识主要聚焦于临床高发的缺血性脑血管病（脑梗死）。脑梗死的临床评估需结合定性、定位、分期与分型。西医常规分期将脑梗死分为超早期、急性期、恢复期和后遗症期，但目前“后遗症期”（半年后）概念已逐渐被修正，因部分患者经规范治疗，半年后仍可获得功能改善，故不应以固定时间节点界定后遗症状态。而中医分型则主要依据症候予以辨证。
一、脑梗死分型的演变与核心思路
1.传统分型的局限性
西医分型：脑梗死常见的分型有基于血管解剖的分型，如前循环卒中、后循环卒中，还有基于病因、病理等分型，虽具理论价值，但对临床治疗的直接指导意义有限，不如根据患者的症状、体征及症候特点并结合病理予以分型。
中医传统分型：“十一五”、“十二五”期间卒中康复规范方案制定及卒中康复体系建设期间，曾划分7种证型，但因分型过细且缺乏统一标准，导致西医医师难以理解也不会辨证，临床可操作性欠佳。
2、中西医结合分型的优化探索
通过长期临床观察发现，脑梗死急性期不同患者的症候表现具有明显差异，分析可能与年龄、性别、发病危险因素、既往体质、病灶大小及病理特点密切相关。我们依据患者的证候表现并结合病理从中西医结合角度筛选出4种核心证型即：痰热证：约75%（占比最高）；痰湿证：约10%-20%；气虚证：不足10%；阴虚证：约5%（占比最低）。根据中医八纲辨证阴阳为总纲理论阳类证可囊括痰热证、阴虚证，阴类证可囊括痰湿证和气虚证。因有时可见症候不阴不阳不易归类，我们又将其变通为热证和非热证。
为探讨此种分型的客观依据做了临床研究：由专人在神经内科急诊候诊，对来诊患者首先辨别属热证或非热证之后抽血送检，实验研究结果发现热证及非热证患者的血清基因聚类呈相反趋势，印证了分型方法的可行性。
（1）突破纯中医辨证的局限，将中医证候学与西医病因、病理相结合并融入实验室血清标记物（如炎症因子、血粘稠度、尿酸、维生素、叶酸及同型半胱氨酸等）可见上述四型各有特点。如在神经科的症状、体征基础上患者的症候表现出脸红、口干、口气臭、舌苔黄、手脚温，以及及血清实验室指标（炎性因子升高），即可确诊为痰热证。
（2）辨证标准明确，可重复验证，使辨证更具客观性。基于既符合中医整体观念，又满足现代医学对可重复性、大样本验证的要求，我们积累了大量病例，在此基础上凝练出治疗脑梗死痰热证的中药汤剂痰火方（国家发明专利，已进入新药转化阶段，临床批件已获取）。
临床可见脑梗死急性期部分患者可出现口中黏腻、痰液黏稠难咯等症状，患者不能通过自主咳嗽顺利排出，有时需用手抓或纸巾包裹等方式辅助排痰，分析此为郁热及炎性损伤所致。针对此类痰热证患者，采用清热化痰、通腑泻浊的治疗方法，发现不仅能改善患者的痰热症候，血清实验室相关指标也同步下降，治疗有效率显著提升。
心血管科的医生也参考了我们的分型标准。心肌梗死急性期病理炎性损伤明显，患者出现舌苔黄、呼吸有味等症候特点，血清炎性因子明显升高，即可辨证为心肌梗死痰热证，应用痰火方后可见患者在症状、体征明显好转的同时血清学的相关指标亦随之下降；而对照组的部分患者在发病两周时血清炎症因子还在升高。
我们认为，现代医学在脑梗死急性期重视血管再通，中医则仅根据患者症候予以辨证，可见中西医均对急性期炎性损伤病理过程关注不足，若不及时干预炎性损伤，持续存在的炎症因子仍会刺激血管内膜及神经元，影响患者预后，故抗炎治疗应作为脑梗死急性期重要的治疗环节。这一治疗思路拓宽了现代医学治疗脑血管病的方法，也弥补了传统中医以活血化瘀为核心的治疗理念。
巢内神经学界：脑梗死急性期中西医结合简化分为4型，您能针对这4个分型及治疗原则做个简单的介绍吗
高利教授：根据上文提及的脑梗死急性期的四类分型，不同证型有不同的证候有特点，对应着差异化的现代医学影像学表现及实验室指标。临床用药需严格遵循中医“辨证施治”的原则，采用“寒者热之、热者寒之、虚则补之、实者泻之”的法则对症施药。
1、痰热证（急性期主导证型）
证候特点：如上述
治疗遵循原则：清热化痰，通腑泄浊。代表药物与应用：（1）对证用药：清开灵注射液、醒脑静注射液、痰火方等；（2）重症用药：安宫牛黄丸（虽医保界定昏迷患者使用，若病情需要亦可酌情使用并根据症候轻重调整剂量如每次半丸，每日1次或每次半丸，每日1~2次）同时加用适宜的改善血循环药物可明显提升疗效。
2、痰湿证
诊断标准：中医证候：除神经科症状体征外兼见肥胖、面色晦暗、头沉头胀、周身沉重、舌苔白润、舌体胖大、无口臭、大便不干不臭、手足不温，可伴掌心潮汗、小便泡沫增多。西医指标：部分患者合并尿酸升高。
治疗原则：健脾化湿，活血通络。
药物应用：
（1）补益脾肾用药：培元通脑胶囊、参苓白术散等；（2）祛湿相关药物：藿香正气胶囊/丸（此药虽未明确标注“治疗脑血管病”，但临床验证其祛湿效果显著，可改善痰湿相关的舌苔黏腻、手足汗出、腹胀等症状）加脉血康胶囊。
3、气虚证
现代社会人们生活条件改善，单纯的“虚证”已相对少见，仅在特定人群中出现。占比不足10%，多见于术后、长期慢性病患者或老年体弱人群，常合并血液循环不良。
中医证候：除神经科症状体征外兼见面色无华、气短乏力、动则汗出、舌苔白润、舌体暗淡、大便不畅或软、手足不温，可伴掌心汗出、小便淋漓。西医指标：部分患者合并血清叶酸、维生素B降低，同型半胱氨酸偏高。
治疗原则：益气和血，活血通络。
脑梗死气虚证患者若单纯活血有时可致血液外渗（尤其大面积脑梗死），用益气活血药物可改善血液循环，促进功能恢复。
常用药物：补中益气丸、香砂四君子丸等加脉血康胶囊。
4、阴虚证
疾病的症候特点具有明显的时代性，现代临床中纯阴虚证已较少见，多与其他疾病证型一并出现（如小肠切除术后吸收不良、长期消耗性疾病等）。
脑血管病治疗需结合时代疾病特点辨证，避免见到头晕目眩就拘泥于传统“肝阳上亢”、“阴虚阳亢”等表述，应关注舌象及理化指标，避免过度强调阴虚而忽视气虚等症候。古代文献中记载的大量阴虚证、阳虚证，虽不可推翻，但现代临床中“痰证”已成为主导，虚证发生率显著降低。
中医证候：除神经科症状体征外兼见两颊浮红、头晕耳鸣、心烦不寐、咽干口渴、舌体偏瘦小，少苔。
治疗原则：养阴益气，和血通络。
常用药物：因症候复杂宜用中药汤剂治疗，如四物汤、桃红四物汤、六味地黄汤/丸等加脉血康胶囊。
医者锐见
本人具有中西医双重文凭，所带领的团队对脑血管病中西医结合诊疗与分型施治，均源于长期的临床实践、经验积累与总结，并非拘泥于既有学术观点推演，亦非照搬教科书的固化思路，而是以临床问题为导向、以患者证候表现及实际疗效为核心的实践成果。作为临床医师，“解决患者病痛、改善临床预后”是我们的核心定位与初心，基于大量真实病例的实践验证，我们坚信这套建立在扎实的理论、实验依据、临床数据基础上的诊疗体系具有可靠的应用价值，能够经得住实践的进一步检验。
专家简介
高利教授
首都医科大学宣武医院神经内科中西医结合主任医师，国家二级教授，博士研究生导师，全国名老中医药专家学术经验继承及学位指导老师。
专业特长:能用中西医结合方法寻找每位患者未知的发病原因，综合治疗不同类型的脑血管病，基本使患者都能得到较好恢复。
用中西医结合方法对大量脑血管病患者检测出合并各类胃肠道疾病，提出了胃肠道疾病是脑血管病危险因素假设;成功治疗了一批大面积脑梗死和脑干梗死出现闭锁综合征患者;成功治疗了一批来自台湾、日本等国内、外各类脑血管病长时间昏迷的患者;使一批重度脑血管狭窄患者的血管变为中、轻度，使数例闭塞的血管获得再通，使一批支架术后再狭窄的血管得到了好转。
社会兼职
原中国中西医结合学会/北京中西医结合学会常务理事、中国中西医结合学会神经科专业委员会副主任委员、中国民族医药学会脑病分会副会长、北京中西医结合学会神经科专委会主任委员和卒中专委会主任委员，国家中医脑病区域诊疗中心华北地区牵头单位学术带头人，兼任中西医结合心脑血管病杂志编委等多项学术任职。
荣誉
两次荣获中国老年保健协会突出贡献奖，2016年获中国中西医结合学会神经内科专业突出贡献奖，2016、2021年两次获得国家人力资源和社会保障部、国务院学位委员会等五部委联合下发的“为培养中医药人才做出贡献”证书，2016年获批北京市《高利名医传承工作站》，2017年被“央广”授予大国名医称号，同年国家中医药管理局《高利名医传承工作室》，2021年获北京中西医结合学会“终生成就专家”称号，2023年获全国荣耀医者--中华医药贡献奖。
科研成果
参与多项国家脑血管病公关项目并圆满完成，主持首发基金和市科委课题等多项科研课题，“高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗”曾作为市科委软课题向全市大医院推广。发表论文80余篇，获国家发明专利3项。获得教育部、中华中医药学会、中国中西医结合学会、北京市中医管理局科技进步一、二等奖共四项，获中国中西医结合学会科普奖一项。作为主编和副主编出版学术专著5部，主编科普专著5部，牵头撰写《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》、《慢性脑缺血中西医结合诊疗专家共识》、《脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识》和《“神”的中西医结合评分专家共识》各1部，其中《高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识》被王新志教授主编，王永炎院士主审的《中风脑病诊疗全书》所收录。脑血管病四型分法于2017年获批青岛市人力资源和社会保障局“脑血管病四型分法工作站”，本人被聘为首席专家。
编辑|三顺
排版|三顺
审核|暖暖
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