脑胶质瘤放射治疗：成人型弥漫性胶质瘤+高级别胶质瘤+儿童型弥漫性高级别胶质瘤+老年胶质瘤+复发胶质瘤
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脑胶质瘤（Glioma）是指发生在脑神经胶质的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，年发病率约为6.4/10万人口。放射治疗是脑胶质瘤重要的局部治疗手段，不同级别和类型的脑胶质瘤放射治疗原则不同。近日，中华医学会放射治疗分会更新了脑胶质瘤放射治疗专家共识（2025版），本文就来为该共识划一个重点！
一、成人型弥漫性胶质瘤（WHO2级少突胶质瘤，WHO2级星型细胞瘤）放疗共识
根据2021年世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类标准，本节的WHO2级成人型弥漫胶质瘤包括2级星形细胞瘤（IDH突变）和2级少突胶质瘤（IDH突变和1p/19q共缺失）。
1、WHO2级成人型弥漫性胶质瘤术后影像学评价
专家共识1：WHO2级成人型弥漫性胶质瘤术后建议72h内进行影像学复查，切除程度主要依据术前与术后MRI的T2或FLAIR综合判定［证据级别：I级，推荐强度：强］。有条件的单位可选择性将MRI与功能影像学新技术相结合，更好地判断肿瘤边界、术后残留及肿瘤浸润等情况，有利于准确勾画靶区［证据级别：IV-V级，推荐强度：中］。
2、WHO2级成人型弥漫性胶质瘤术后风险分层及治疗策略
专家共识2：需要综合RTOG9802和EORTC22844标准进行风险分层，临床中需个体化分析，才能更准确的判断疾病风险。无任何高危因素患者可选择术后观察，对于高风险WHO2级成人型弥漫性胶质瘤，推荐术后放疗+辅助替莫唑胺化疗，放疗+PCV辅助化疗或个体化考虑同步放化疗［证据级别：Ⅰ~Ⅱ级，推荐强度：强］。
3、WHO2级成人型弥漫性胶质瘤术后放疗指征及时机
专家共识3：低风险组可密切观察，每3~6个月复查MRI［证据级别：Ⅰ~Ⅱ级，推荐强度：强］；高风险组应尽早放疗及辅助化疗，建议术后4~8周内开始放疗［证据级别：Ⅰ~Ⅱ级，推荐强度：强］。
4、WHO2级成人型弥漫性胶质瘤术后放疗剂量分割方案
专家共识4：术后放疗剂量总量为45~54Gy，单次剂量1.8~2.0Gy/次［证据级别：I级，推荐强度：强］；提高放疗剂量需要开展进一步临床研究。
5、WHO2级成人型弥漫性胶质瘤术后靶区勾画原则
专家共识5：依据术前和术后的MR影像，采用FLAIR序列和T2序列中高信号的区域定义GTV；GTV外放1~2cm作为CTV；超出解剖屏障的部分可仅包括0.5cm的解剖屏障外的结构［证据级别：I级，推荐强度：强］；对于弥漫多病灶的低级别胶质瘤建议在放疗45Gy左右时复查MRI，残留病灶周围外放1cm，加量至54Gy［证据级别：Ⅱ~Ⅲ级，推荐强度：中］。
6、WHO2级成人型弥漫性胶质瘤药物治疗
专家共识6：对于初治高风险患者，应积极考虑放疗联合化疗。推荐化疗方案包括：PCV、替莫唑胺同步和/或辅助化疗［证据级别：Ⅰ~Ⅱ级，推荐强度：强］。对于伴有BRAFV600E基因突变或NTRK融合的WHO2级成人型弥漫性胶质瘤患者可考虑相应的靶向药物治疗［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：中］。
二、高级别胶质瘤
高级别胶质瘤（Highgradeglioma，HGG）是指世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类中规定的3或4级胶质瘤。主要包括3级星形细胞瘤（IDH突变）、3级少突胶质瘤（IDH突变和1p/19q共缺失）、4级星形细胞瘤（IDH野生型）和胶质母细胞瘤（Glioblastoma，GBM）。手术仍是HGG的基础治疗，放疗是不可或缺的重要治疗手段，术后放疗可以取得显著生存获益。
1、新诊断HGG放疗时机
专家共识7：高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关，术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者生存期，强烈推荐术后尽早（手术后2~6周）开始放疗（证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强）。同时评估放疗时TMZ同步化疗的必要性。
2、新诊断HGG放疗剂量
专家共识8：照射总剂量为54~60Gy，1.8~2.0Gy/次，分割30~33次，每日1次，肿瘤体积较大和/或位于重要功能区及WHO3级胶质瘤，可适当降低照射总剂量（证据级别：Ⅲ~IV级别，推荐强度：强）。尽管IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量，最大限度地缩小照射体积，能够给予靶区更高的放疗剂量，但提高剂量后的疗效尚未得到大型临床试验证实，盲目提高照射总剂量或提高分次量，应慎重。
3、新诊断HGG靶区勾画
专家共识9：在CT或CT/MRI融合图像下勾画靶区和危及器官；建议高级别胶质瘤GTV为术腔和残存肿瘤，GTV外扩形成CTV，是否包括瘤周相关水肿给予二程放疗，需个体化对待；GTV外扩1~2cm形成CTV，CTV外扩3~5mm形成PTV（证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强）。
4、GBM（IDH野生）治疗模式
专家共识10：强烈推荐成人新诊断GBM采用放疗联合TMZ（75mg/m2）同步放化疗，并随后6周期TMZ辅助化疗，在放疗中和放疗后应用TMZ，显著延长患者生存期（证据级别：I级，推荐强度：强），这一协同作用在MGMT启动子区甲基化者中最为明显。MGMT启动子甲基化者还可选择TMZ联合洛莫司汀（CCNU）同步和辅助放化疗（证据级别：Ⅱ级，推荐强度：强）。KPS大于等于60的幕上GBM患者，还可在以上治疗模式基础上，加入电场治疗（证据级别：Ⅰ级，推荐强度：强）。
5、3级少突胶质瘤治疗模式
专家共识11：存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感，放疗联合PCV化疗是一线治疗方案（证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强），目前放疗联合TMZ治疗3级胶质瘤显示初步疗效（证据级别：Ⅱ级，推荐强度：强），且不良反应更少。研究TMZ、放疗、1p/19q共缺失三者关系的试验正在进行，初步结果显示单独TMZ化疗无效，TMZ化疗联合放疗能够改善生存。
6、3级星形细胞瘤治疗模式
专家共识12：放疗联合12周期辅助TMZ化疗，显著改善3级星形细胞瘤患者生存期（证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：中），根据患者具体情况推荐同步TMZ化疗。
7、4级星形细胞瘤治疗模式
专家共识13：分子病理定义的4级星形细胞瘤治疗目前无统一标准。鉴于该类肿瘤恶性程度较高，临床多给予更为积极的治疗策略，59.4~60Gy的放疗联合TMZ同步和辅助化疗可能是有效方法（证据级别：Ⅱ级，推荐强度：强），目前回顾性和小型前瞻性临床研究初步证实了高剂量放疗和积极化疗（Stupp方案）能够进一步提高生存期。
三、儿童型弥漫性高级别胶质瘤（弥漫性中线胶质瘤）
发生于儿童和青少年（小于19岁）的弥漫性高级别胶质瘤发病率较低，5年生存率小于20%，所有患者需要由具有中枢神经系统肿瘤治疗经验的多学科团队进行诊疗。
1、儿童型弥漫性高级别胶质瘤临床及病理分类
专家共识14：儿童型弥漫性高级别胶质瘤常见临床症状与成人相似，临床表现主要包括颅内压增高、癫痫发作和神经功能损伤三大类［证据级别：Ⅱ-Ⅲ级，推荐强度：强］。病理分类结合组织病理学和分子病理学，强调整合诊断和分子特征改变的重要性，分为四类，包括弥漫性中线胶质瘤（DMG），H3K27改变，WHO4级；弥漫性半球形胶质瘤、H3G34R突变型；弥漫性儿童型高级别胶质癌、H3野生型和IDH野生型；婴儿型半球形胶质瘤［证据级别：Ⅰ-Ⅱ级，推荐强度：强］。
2、儿童型弥漫性高级别胶质瘤治疗策略
专家共识15：儿童型弥漫性高级别胶质瘤推荐临床试验。手术治疗目标是最大范围安全切除肿瘤，并获得足够的组织进行组织学和分子分类［证据级别：Ⅰ-Ⅱ级，推荐强度：强］。推荐3岁及以上儿童弥漫性高级别胶质瘤患者术后放疗［证据级别：Ⅱ-Ⅲ级，推荐强度：强］，但术后放射治疗时机存有争议，建议术后恢复良好后尽量在4~8周内开始放疗，3岁以下患者考虑延迟放疗［证据级别：Ⅳ-Ⅴ级，推荐强度：中］。化疗常用药物包括替莫唑胺和洛莫司汀等［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：中］。
3、儿童型弥漫性高级别胶质瘤靶区勾画及剂量选择
专家共识16：推荐采用调强放疗技术。靶区勾画需结合磁共振成像T1增强像和T2/FLAIR序列勾画GTV，CTV建议外扩1~2cm，总剂量50.4~54Gy，单次1.8~2Gy，残余肿瘤局部推量至59.4~60Gy［证据级别：Ⅱ-Ⅲ级，推荐强度：强］。弥漫性中线胶质瘤建议诊断后尽早开始放疗，推荐总剂量54Gy，单次剂量1.8Gy［证据级别：Ⅱ-Ⅲ级，推荐强度：强］。有条件的患儿可考虑质子治疗［证据级别：Ⅳ-Ⅴ级，推荐强度：中］。
四、老年胶质瘤
本共识推荐和定义的老年胶质瘤为大于等于70周岁的胶质瘤患者。临床特征方面，除了神经肿瘤常见的颅内压升高以及神经功能缺失等症状之外，老年胶质瘤患者常常以人格改变、记忆力下降等非典型症状起病，同时相比于年轻患者来说癫痫发生率较低。参照WHOCNS-5神经系统肿瘤病理诊断标准，老年胶质瘤患者中除了2%伴有IDH突变的低级别胶质瘤之外，其余均为胶质母细胞瘤，IDHwt。
1、老年胶质瘤术后辅助治疗策略
专家共识17：临床工作中建议根据每个患者的术后病理分级、KPS评分情况，推荐MDT模式选择个体化治疗方案。低级别胶质瘤（WHO2级）：常规分割放疗或常规分割放疗+辅助化疗［证据级别：I级，推荐强度：强］。高级别胶质瘤（WHO3~4级）：KPS评分大于等于70，常规分割/大分割同步放化+辅助化疗［证据级别：I级别，推荐强度：强］或常规分割/大分割同步放化+辅助化疗+TTF［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：中］。KPS评分小于70，常规分割/大分割放疗、TMZ单药化疗或TMZ+贝伐单抗［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：中］或支持治疗/姑息对症处理［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：中］。
2、老年胶质瘤放疗时机、放疗剂量及分割模式选择
专家共识18：建议术后2~6周开始放射治疗，对于手术切除程度不佳或疾病进展迅速的患者可考虑伤口愈合后尽早开始放疗［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强］。低级别胶质瘤：常规分割放射治疗45~54Gy，25~30次［证据级别：Ⅰ~Ⅱ级，推荐强度：强］。高级别胶质瘤：大分割短程放射治疗：40Gy分15次、34Gy分10次、25Gy分5次［证据级别：Ⅰ~Ⅱ级，推荐强度：强］。
3、MGMT启动子甲基化对于在老年GBM患者的指导意义
专家共识19：临床工作中MGMT启动子甲基化状态可作为老年GBM患者选择辅助治疗方案的重要参考指标。对于KPS大于等于70的高级别老年胶质瘤患者，无论是否伴有MGMT启动子甲基化，均推荐在放疗的基础上联合替莫唑胺进行同步以及序贯化疗［证据级别：I级别，推荐强度：强］。对于KPS小于70的高级别老年胶质瘤患者：如果伴有MGMT启动子甲基化建议综合评估化疗风险后决定是否采用替莫唑胺化疗［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强］。对于不伴有甲基化的患者建议单纯常规或大分割放疗［证据级别：I级别，推荐强度：强］。
4、老年胶质瘤患者放疗靶区勾画特点
专家共识20：老年患者靶区勾画主要参照相应成人胶质瘤靶区勾画原则进行靶区勾画［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强］。
五、复发胶质瘤
局部复发是胶质瘤主要的失败模式。病理是重要诊断依据，无法获得病理者需根据临床表现、影像学及其动态变化，结合RANO2.0标准判断。胶质瘤复发须与假性进展、放射性坏死鉴别。准确诊断胶质瘤复发是后续治疗的基础。
1、复发胶质瘤的治疗原则
专家共识21：目前尚无复发胶质瘤的标准治疗方案，建议采用MDT诊疗模式，综合考虑个体化因素合理制订治疗策略［证据级别：Ⅱ-Ⅳ级，推荐强度：强］。
2、发胶质瘤的再程放疗原则
专家共识22：复发胶质瘤须充分平衡再程放疗的获益和风险；再程放疗推荐采用精确放疗技术［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强］。
3、复发胶质瘤的再程放疗技术、靶区和剂量
专家共识23：复发胶质瘤的再程放疗技术、靶区和剂量需充分平衡预期获益与风险。体积较小病灶再程放疗可选择SRS或SRT，较大者常选择常规分割放疗［证据级别：Ⅳ-Ⅴ级证据，推荐强度：强］。
4、复发胶质瘤再程放疗新技术的应用
专家共识24：初步临床结果显示质子放疗减轻复发胶质瘤再程放疗不良反应［证据级别：Ⅳ级，推荐强度：中］，BNCT可能有助于延长复发胶质瘤生存期［证据级别：Ⅳ级，推荐强度：中］。
5、儿童弥漫性内生型脑桥胶质瘤（DIPG）再程放疗建议
专家共识25：再程放疗是儿童复发DIPG的重要姑息治疗方案，有助于缓解症状和延长生存［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，专家推荐：中］，再程放疗的剂量和照射靶区需个体化考虑。
六、室管膜瘤
室管膜瘤是一种胶质细胞肿瘤，起源于室管膜细胞，即脑和脊髓中的一种放射状胶质细胞。最常见于小脑附近的第四脑室或脊髓内，极少发生在中枢神经系统之外。室管膜瘤占所有中枢神经系统肿瘤的不到10%，在儿童和年轻人中发病率更高，占脊髓肿瘤的40—60%，按照发病部位分为幕上室管膜瘤、幕下室管膜瘤和脊髓室管膜瘤，根据中枢神经系统病理WHO分型，室管膜瘤分为典型室管膜瘤（WHO2级）、间变性室管膜瘤（WHO3级）、RELA融合基因阳性室管膜瘤（WHO2级或3级）、室管膜瘤下室管膜瘤（WHO1级）、黏液乳头状室管膜瘤（WHO1级）。
1、室管膜瘤的主要预后因素
专家共识26：室管膜瘤预后临床因素包括肿瘤是否完整切除（gross-totalresection，GTR）、肿瘤分级、KPS评分、肿瘤位置及术后辅助放疗情况等。分子标志物包括ZFTA融合，YAP1融合，H3K27me3状态，MYCN扩增状态，推荐在初诊时进行完善相应的临床、病理及分子病理学资料。［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强］。
2、颅内室管膜瘤的放疗适应证及剂量推荐
专家共识27：ＷＨＯ3级间变性室管膜瘤无论是否手术全切，均需行术后放疗［证据级别：Ⅱ-Ⅲ级，推荐强度：强］。有高危因素的成人WHO2级室管膜瘤患者（肿瘤位于颅后窝，黏液乳头状室管膜瘤伴有包膜破坏等）GTR术后建议接受辅助放疗［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强］。儿童ＷＨＯ2级、3级室管膜瘤需行术后放疗，12月龄以下患儿可考虑仅行化疗［证据级别：Ⅳ级，推荐强度：中］。颅内室管膜瘤术后放疗靶区包括残留肿瘤及瘤床区，术后放疗剂量54~59.4Gy，具体根据年龄、肿瘤分级及手术切除程度而定。［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强］。有条件的患儿可考虑质子治疗［证据级别：IV-V级，推荐强度：中］。
3、脊髓室管膜瘤的治疗推荐和放疗策略
专家共识28：原发于脊髓的室管膜瘤首选手术完全切除［证据级别：Ⅲ级，推荐等级：强］。WHO2、3级室管膜瘤STR术后、WHO3级脊髓室管膜瘤术后推荐接受45~54Gy（1.8Gy/次）辅助放疗［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐等级：强］。脊髓黏液乳头型室管膜瘤未完整切除者，术后推荐50Gy以上的辅助放疗［证据级别：Ⅲ~Ⅳ级，推荐等级：强］。
七、放射性脑损伤
放射性脑损伤发生率为3%~24%。从广义上来说，放射性脑损伤是放射治疗后神经细胞和颅内血管受损后出现的一系列病理生理改变，可有影像学可见的脑部病灶。依据发生的时间和临床表现划分为三种不同类型：急性（放疗中或放疗后6周内）、亚急性（放疗后6周到6个月）和晚期（放疗后数月至数年）。恶性胶质瘤在常规放疗后生存期超过1年的患者中，放射性脑损伤的发病率为10%~15%。
1、放射性脑损伤的危险因素
专家共识29：减轻正常脑组织的放疗剂量是降低放射性脑损伤发生的关键（证据级别Ⅱ~Ⅲ级，推荐级别：强），非剂量相关因素也可能与放射性脑损伤发生相关（证据级别Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：中）。
2、放射性脑损伤的预防策略
专家共识30：精确放疗技术的选择和糖尿病、高血压等基础疾病的控制可降低放射性脑损伤发生，改善患者生活治疗，建议尽量减少正常脑组织接受大于60Gy剂量照射体积（即减少V60），正常颞叶的剂量限制：D2CC小于60.3Gy；脑干的剂量限制Dmax小于67.4Gy，D1cm3小于54.58Gy（证据级别：Ⅲ~IV，推荐强度：强）。
3、放射性脑损伤的治疗策略
专家共识31：放射性脑损伤宜早期启动治疗（证据级别Ⅱ-Ⅲ级，推荐级别：强）。治疗方案上优选贝伐珠单抗分子靶向治疗，其他内科治疗手段是放射性脑损伤治疗的重要补充，外科手术是重要的非药物治疗手段，建议开展多学科联合治疗（据级别Ⅲ~Ⅳ级，推荐强度：强）。
参考文献：中华医学会放射治疗分会.脑胶质瘤放射治疗专家共识（2025版）[J].中华放射肿瘤学杂志:1-14.DOI:10.3760/cma.j.cn113030-20250608-00217.
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