编者按
每年3月的第4个周六是“世界子宫内膜异位症日”，在今年的世界内异症日来临之际，我们再次将目光聚焦于这一困扰全球10%-18%育龄女性的“良性癌”——子宫内膜异位症。据统计，中国内异症患者已逾2000万，且数量持续攀升。其中，卵巢型子宫内膜异位症（OEMs）俗称“巧囊”最为常见，占所有内异症患者的17%-44%。
对于复发性“巧囊”，再次手术面临的挑战已不仅仅是“切除病灶”，更是如何在重度粘连、解剖层次不清的困境中，平衡病灶清除的彻底性与卵巢功能的极限保护。如何在“减灭”与“保留”之间找到最优解？
近日，首都医科大学附属北京朝阳医院李华教授结合其丰富的临床经验与前沿循证证据，深度解析了《机器人辅助腹腔镜技术在复发性巧囊剔除术中的临床优势》。本文整合李华教授讲座精华，系统阐述复发性巧囊的手术难点、机器人手术的技术突破及其临床转化价值，以期为复杂内异症的综合管理提供新的思路。
子宫内膜异位症（EMs）的定义是“有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置”。尽管手术是症状性内异症的首选疗法，但术后复发是临床无法回避的现实。文献报道，术后2年平均复发率约为20%（0-89.6%），5年内则高达50%（15.1-56%）。对于复发性巧囊，临床决策往往陷入“进”与“退”的两难。
1、巧囊的临床分型和术式选择
卵巢EMs（巧囊）是卵巢内起源于异位子宫内膜组织的囊性肿块，是最常见的部位，常伴随盆腔痛或不孕。卵巢EMs表明疾病状态更为严重，并可能导致特定的问题出现——卵巢储备减少。根据子宫内膜异位囊肿的大小和粘连情况，巧囊可分为Ⅰ型和Ⅱ型。
▪治疗总则：减灭和消除病灶，减轻和缓解疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。
▪手术指征：卵巢子宫内膜异位囊肿大于等于4cm，合并不孕，疼痛药物治疗无效。
▪术式选择要点：目前手术被视为症状性子宫内膜异位症的首选疗法。研究显示，囊肿切除组的复发再手术率显著低于其他手术方式，妊娠率更高。临床常用的外科治疗方式如下表。
手术操作要点：
▪手术以腹腔镜手术为首选，推荐囊肿剥除术。
▪术中应先分离与周围组织的粘连，吸尽囊内巧克力样液体。
▪正确分离囊肿与卵巢皮质的分界，并将囊内壁冲洗干净后剥除囊壁，注意组织的解剖层面，尽量保护正常组织。
▪术毕大量生理盐水对盆腔进行彻底冲洗，手术创面可用防粘连制剂预防粘连。
▪对于无生育要求的年长患者（年龄大于等于45岁），可考虑患侧附件切除术。
▪关于DIE病灶的处理：对于合并不孕者，若直肠子宫陷凹封闭，应分离粘连（在安全前提下尽可能切除病灶，开放直肠子宫陷凹）；完全切净DIE病灶，增加周围器官损伤的风险（应充分告知，术中防范，及时发现，及时处理）。
2、复发的“双重来源”与定义的“多维性”
EMs术后复发可能源于新生病灶的形成，也可能由初次手术时残留病灶的原位生长所致。因此，“子宫内膜异位症复发”的定义尚未统一，临床通常从四个维度进行判定：
▪疼痛复发：疼痛（痛经、性交痛或盆腔疼痛）严重程度等同于或超过术前体验。此为患者主观感受，个体差异大。
▪临床发现：根据盆腔检查结果判定，典型表现为盆腔区域纤维化或触痛结节。该方式受检查者经验影响，且非特异性。
▪解剖学复发：影像学检查发现的子宫内膜异位囊肿征象。这是目前最为广泛采用的定义，但无症状复发患者也可能面临再次手术风险。
▪血清CA125升高：升高至正常值2倍。但该指标特异性差，恶性肿瘤、慢性炎症等均可导致其升高。
▪手术发现：通过二次探查手术证实。但该方法复杂、有创，且可能低估复发率。
有研究认为，在多种增加复发风险的因素中，腺肌症、肠道病灶及粘连这三个关键特征与疾病复发存在高度相关性。
3、复发性巧囊的恶性转变风险
虽然EMs在组织学上为良性病变，但其具有某些类似恶性肿瘤的生物学特征（如组织学浸润和血管生成），会增加罹患卵巢癌的风险，主要为卵巢透明细胞癌和卵巢子宫内膜样癌。文献报道，EMs患者终身罹患卵巢癌风险为1.9%，略高于普通女性群体的1.4%。其恶性转变的可能机制涉及：
▪基因突变：ARID1A失活型突变、PI3K/Akt通路异常激活、KRAS热点突变。
▪表观遗传调控：DNA甲基化异常、组蛋白修饰失调、microRNA异常表达。
▪炎症及氧化应激：雌激素失衡（ERα/ERβ失衡）、氧化应激导致DNA损伤、促炎环境、局部代谢改变。
▪类固醇激素作用：细胞色素P450家族1亚族8成员1（CYP1B1）参与异位子宫内膜微环境中的雌激素代谢。
4、复发性巧囊的三大手术“挑战”
（1）粘连严重，解剖层次不清：多次手术后盆腔粘连率极高，传统腹腔镜分离时易损伤周围肠管、输尿管及血管，增加手术难度及并发症风险。
（2）卵巢储备功能“雪上加霜”：反复手术会显著降低窦卵泡计数（AFC）和抗苗勒管激素（AMH）水平，直接威胁患者的生育潜能。
（3）病灶清除不彻底：微小盆腔内异病灶（尤其是深部浸润型内异症，DIE）易遗漏，是术后复发的主因。据临床统计，高达88.7%的复发源于残留病灶。
对于复发性巧囊，手术不仅要遵循“减灭病灶、缓解疼痛、促进生育、避免复发”的总原则，更要在致密粘连中精准找到囊肿与卵巢皮质的分界。传统腹腔镜手术在此时面临“人眼、人手、人力”的三重极限。机器人辅助手术系统（如达芬奇）的介入，正是为了突破这三重极限，实现了技术维度的跨越。
1、精准保护卵巢储备——从“经验剥离”到“亚毫米级操作”
▪3D高清视野（10-15倍放大）：机器人系统提供真实的深度感知，能够清晰识别囊肿壁与正常卵巢组织之间的微血管分界。这是术中保护卵巢皮质的关键解剖标志。
▪机械臂的卓越性能：机械臂拥有7个自由度，具有人手无法企及的精确性。其可以过滤人手的生理性抖动，并具备移动缩减功能——移动操作杆5毫米，在患者体内的机械末端仅移动1毫米。这一特性使得在分离粘连、剥离囊壁时，能够实现“无张力分离”，最大限度地减少对正常卵巢组织的钳夹与撕扯。
2、彻底清除病灶——降低“复发”的基石
在复发性病例中，微小病灶和深部浸润型内异症（DIE）是复发的“定时炸弹”。
▪灵活性与稳定性：7个自由度的灵活器械，能在狭窄的盆腔内实现无死角旋转，尤其在处理输尿管、直肠周围致密粘连时，能够精准操作，极大降低了周围器官损伤的风险。
▪病灶残留率显著降低：利用机器人的精细操作，可使术后病灶残留率降至5%以下（传统腹腔镜约为18%），从源头上减少了复发隐患。
3.应对复杂解剖——降低中转开腹率
对于直肠子宫陷凹完全封闭、DIE病灶广泛的患者，机器人手术体现了强大的适应性。临床研究显示，在复杂巧囊手术中，机器人手术的中转开腹率仅2.1%，显著低于传统腹腔镜的8.3%。这种优势源于其对复杂粘连区域的精细分离能力和对深部病灶的彻底切除能力。
1、病例资料
患者女，37岁，有生育需求。
主诉：巧囊剔除术后9年，发现复发并逐渐增大6年。
现病史：患者2016年于北京XX医院行腹腔镜下左侧卵巢巧囊剥除术+盆腔内病灶电灼术，术后注射GnRHa药物6次，口服COC药物治疗2年，服药期间因发现乳腺导管内乳头状瘤复发停药；2019年超声检查提示左侧卵巢囊肿复发，大小约3cm；2024年6月复查，超声提示囊肿增大至6cm；2025年5月超声提示：右附件数个无回声、大者7.6×4.9×5.5cm，左附件区数个无回声、大者2.7×2.5cm，肿瘤标记物CA125及CA199轻度升高。
月经史：平素月经规律，6/26-27天，量中，偶有痛经，近期无加重。VAS评分2分，LMP：2025-8-2。
个人及家族史：G0P0，2015年及2022年行左乳腺结节切除术，病理示乳腺导管内乳头状瘤。外婆患乳腺癌，母亲乳腺结节，父亲MDS。
2、治疗概况
患者于2025年8月15日入院，完善术前检查，符合手术指征。2025年8月19日行达芬奇辅助下腹腔镜双侧卵巢囊肿剥除术+盆腔子宫内膜异位病灶切除术+盆腔粘连松解术。
3、手术操作要点
▪精细粘连分离：在机器人3D高清视野下，使用双极钳精细分离肠管、卵巢与盆壁的粘连，明确输尿管走形，恢复解剖层次。
▪精准剥除与皮质保留：切开卵巢皮质后，利用机器人剪刀沿囊肿壁与卵巢组织的“分界”进行精准剥离。术中虽剔除十余个大小不一的囊腔，但因视野清晰、操作精细，最大程度保留了健康的卵巢皮质。
▪DIE病灶处理：在输尿管附近发现微小DIE病灶，利用机器人的精细操作完整切除，同时避免了热损伤及输尿管损伤。
▪术毕处理：大量生理盐水对盆腔进行彻底冲洗，并用防粘连制剂预防术后粘连。
4、治疗结局
患者术后病理为良性。术后半月B超复查显示卵巢血供良好。患者术后恢复快，VAS评分低，为后续辅助生殖（ART）保留了珍贵的卵巢储备。
5、临床价值总结
▪对患者而言：机器人手术精准解决了复发巧囊“手术难、恢复慢、伤卵巢”的三大痛点，尤其适合年轻、有生育需求的患者。本病例中，患者虽经历多次手术，但因机器人手术的精准操作，卵巢功能得到最大限度保护，术后快速恢复，为后续生育保留了希望。
▪对临床而言：机器人手术实现了“精准微创+低复发+快速恢复”的三重目标。结合术后规范的药物管理（如GnRH-a、口服避孕药或孕激素），完全符合内异症“长期管理”的核心原则。
▪核心结论：机器人辅助手术是复发性卵巢巧囊的优选术式，为“手术清除病灶+药物预防复发”的综合治疗模式提供了关键技术支撑。
尽管机器人手术面临设备成本较高的现实问题，但其所带来的临床价值不可忽视：缩短住院时间、降低并发症、最大限度保护生育功能、降低再次复发风险。对于有强烈生育需求的年轻复发患者，这一技术提供的不仅是手术，更是未来的希望。
总之，对于“巧囊”而言，手术并非治疗的终点。根据内异症治疗总则，术后应辅以药物治疗以抑制残余内膜细胞生长，减少复发。机器人手术为精准切除提供了技术保障，而规范的术后药物管理（如GnRH-a、口服避孕药或孕激素）则是维持长期疗效、防止再次复发的关键。
▪首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科主任、教授、主任医师、博士生导师、博士后合作导师
▪擅长妇科妇科微创手术、肿瘤疑难手术、妇科肿瘤的综合治疗
▪北京市科技新星、北京市妇幼专家智库成员▪北京整合医学学会妇女健康发展分会会长
▪北京鼎医公益基金会精准医疗专家委员会主任委员
▪北京妇产学会内分泌分会副主任委员▪ASGRS亚洲妇科机器人手术协会会员
▪IGCS国际妇科癌症协会会员▪抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员
▪北京市妇幼保健与优生优育协会第六届理事会理事▪北京医学会妇科肿瘤分会委员
▪国家药品监督管理局医疗器械技术评审中心外聘专家
▪中华医学会医疗鉴定专家库成员
▪北京市科学技术奖三等奖（第一完成人）
▪教育部自然科学奖二等奖（第三完成人）
▪首都十大杰出青年医生提名奖
▪以通讯作者或第一作者已在国内外专业杂志发表学术论文40余篇
▪主持国家自然科学基金等10余项省部级课题
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