【编者按】子宫内膜异位症（EM）是育龄期女性高发的妇科疾病，兼具浸润性、转移性、复发性，可累及生殖系统、肠管、泌尿系统等重要器官。输尿管子宫内膜异位症（UE）是泌尿系统内异症的重要亚型，因发病隐匿、症状缺乏特异性，临床漏诊与误诊率居高不下，不少患者确诊时已出现不可逆的肾功能损伤，成为妇科临床诊疗中的重点与难点。中日友好医院梁静教授系统讲解UE的流行病学特征、分型分期、诊疗策略与全程管理要点，为妇产科临床医师的规范化临床实践提供参考。
泌尿系统内异症在整体内异症人群中的发病率为1.0%~5.5%，其中膀胱内异症占比70%~85%，输尿管内异症次之，占比9%~23%，肾脏与尿道内异症相对罕见。值得关注的是，在深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）患者中，UE的发生率可达10%~14%，是DIE患者最需警惕的合并症之一。
UE的发病高峰年龄为30~35岁，与内异症整体发病年龄分布一致，病变分布具有相对明确的临床特征：约80%~90%的UE为单侧受累，左侧发病占比52%~64%；病灶常累及输尿管远端，多位于输尿管与子宫动脉交叉处，即输尿管膀胱入口上3~4cm处。
UE的高危因素
▪盆腔深部组织受累：10%~56%的UE与病灶累及宫骶韧带、主韧带、直肠阴道隔、阴道壁等宫颈旁组织相关；阴道后穹窿触及大于等于3cm内异症结节的患者，UE发生率达12%~18%，而结节较小或无结节者，发生率仅0~1.6%。
▪合并肠道内异症：直肠受累者UE发病率较未受累者高7倍，直肠-乙状结肠受累者发病率更是高出22倍。
▪疾病分期与手术史：r-AFS分期为Ⅳ期、既往有内异症手术史的患者，UE发生风险显著升高。
（一）按病灶侵犯输尿管壁深度分型
1、外生型UE
病灶仅侵犯输尿管外膜和/或周围结缔组织，多由邻近DIE病灶延伸而来，好发于输尿管远段1/3，其次为中段1/3，近段输尿管较少累及。
2、内生型UE
病灶直接侵犯输尿管管壁，可累及肌层甚至黏膜下层，发病多与淋巴或静脉转移相关。
3、混合型UE
兼具外生型与内生型病变特点，临床中较为常见。
（二）按病灶组织病理学成分分型
1、异位内膜型
占比77%，病灶组织中可明确找到子宫内膜腺体和间质，包括含有多量纤维成分的病灶，更易发生肾积水，对激素治疗相对敏感。
2、纤维组织型
占比23%，病灶以增生的纤维结缔组织和少量平滑肌为主，仅含少量或无明显内膜成分，多为慢性炎症与组织修复反应的结果。该型对激素治疗反应差，是导致输尿管严重梗阻的主要原因，其中95%的患者同时合并直肠阴道隔内异症。
（三）临床常见分期
1、按病灶位置分型
Ⅰ型：盆腔入口以上（髂血管水平以上）；
Ⅱ型：盆腔段（髂血管水平至子宫动脉水平）；
Ⅲ型：膀胱旁段（子宫动脉水平以下）。
2、按浸润程度/梗阻严重程度分型（更具临床指导意义）
A级（轻度）：仅外部压迫，输尿管管壁完整，无或轻度肾积水；
B级（中度）：病灶部分侵犯输尿管管壁，导致中度肾积水；
C级（重度）：病灶完全侵犯管壁，导致输尿管完全梗阻和重度肾积水，肾功能显著受损。
（一）临床表现
UE的症状不典型、隐匿性高，50%的患者无特异性症状，仅在常规检查时偶然发现肾积水，这也是临床漏诊的重要原因。
UE的临床症状主要分为两类：
1、非特异性症状（EM相关）
包括慢性盆腔痛、进行性痛经、深部性交痛等。
2、泌尿系统特异性症状（多出现较晚或表现不典型）
▪腰胁部疼痛：多为钝痛或胀痛，部分患者症状呈周期性，经期加重，但并非普遍规律；
▪镜下或肉眼血尿：临床较为罕见，出现时多提示病灶已侵犯输尿管黏膜层（内生型）；
▪尿频、尿急、排尿困难：临床不常见，除非累及输尿管膀胱连接部或合并膀胱DIE；
▪少数患者以高血压、肾积水为首发症状。
需要警惕的是，UE患者从出现症状到确诊可长达54个月；25%~40%的患者就诊时已出现肾脏受累，面临肾衰竭的风险为25%~50%，甚至发生不可逆的肾丢失。
（二）诊断性评估要点
1、病史与体格检查
对于确诊DIE的患者，需警惕输尿管受累的可能，尤其是伴有宫骶韧带、直肠阴道隔深部结节，或直肠阴道隔触及＞3cm结节的高危人群，应常规筛查上尿路情况，明确有无肾积水。
2、影像学检查
泌尿系超声是UE诊断的首选筛查手段，可明确有无肾积水、输尿管扩张；MRI多用于术前精准评估，可清晰显示病灶范围、浸润深度及与周围组织的解剖关系，为手术方案制定提供依据。
UE的治疗原则：病灶根治性切除、缓解临床症状、解除输尿管梗阻、保护肾功能、保留生育力、减少疾病复发。
1、手术治疗
手术是处理UE导致的功能性或器质性梗阻的基石。
临床需根据UE类型、病灶狭窄部位、程度、长度及邻近器官受累情况，个体化选择手术方式。要求根治性切除子宫内膜异位病灶，解除输尿管梗阻，保护肾功能。
需要注意的是，UE术后并发症发生率相对较高，且单纯切除部分输尿管并不能降低UE的复发率，术中需兼顾病灶的彻底切除与尿路功能的保护。
2、药物治疗
药物治疗的机制在于诱导激素依赖性异位子宫内膜蜕膜化，临床多用于改善内异症相关疼痛症状或防止术后疾病复发。术前规范用药可帮助术中清晰分辨病变组织界限，从而将病灶完整切除，同时减少术中出血。
但药物治疗也具有局限性，无法逆转由致密纤维化引起的输尿管器质性梗阻，因此不可作为合并输尿管梗阻患者的单一治疗方案。
术后长期管理是预防UE复发、保护肾功能的关键，药物治疗是术后长期管理的重要方向。
若患者合并其他部位内异症，手术同时应尽量彻底切除病灶，从源头降低术后复发风险。术后需根据患者需求制定个体化治疗方案：
▪对于术后暂时无生育需求、无药物使用禁忌及相关不良反应的患者，建议术后长期行药物治疗，预防疾病复发；对于术后未接受药物治疗的患者，建议最长随访至术后5年，密切监测肾功能与疾病复发情况。
▪对于无生育需求的患者，可建议行子宫+患侧附件切除术，以降低复发风险。临床数据显示，保留卵巢的患者术后复发率显著升高，27%需再次手术；而切除卵巢的患者，仅3%需再次手术。
输尿管子宫内膜异位症是内异症中隐匿性极高、易造成严重肾功能损伤的特殊亚型，临床诊疗需把握五大核心要点：
▪提高警惕：针对DIE患者，要有筛查泌尿系统的意识；
▪精准诊断：以泌尿系超声为首选筛查手段，结合MRI完成术前精准评估，尽早识别病变；
▪手术为王：手术是解除输尿管梗阻、挽救肾功能的根本手段，需个体化制定手术方案，兼顾病灶切除与功能保护；
▪团队协作：对于复杂UE病例，采用MDT多学科协作模式，是确保复杂UE手术安全和成功的保障；
▪全程管理：术后长期管理对于预防复发、监测肾功能同样至关重要。
中日友好医院妇产科主任，主任医师，博导
中华预防医学会生殖健康分会副主任委员兼秘书长
中国医师协会微无创医学专业委员会副主任委员
中国医疗保健国际交流促进会妇产医学分会常务委员
中国医药教育协会妇科专业委员会常务委员
北京中医药学会生殖医学专业委员会副主任委员
北京妇产学会妇科肿瘤精准医学分会常务委员
北京医学会妇科肿瘤学分会委员
北京医学会妇科内镜学分会委员
第三届国之名医·青年新锐奖获得者
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