化疗是妇科恶性肿瘤的主要辅助治疗措施，其中以铂类为基础的联合化疗，特别是联合紫杉类药物，是妇科恶性肿瘤最常用的化疗方案。然而，紫杉类药物在发挥强效抗肿瘤作用的同时，其不良反应也成为影响患者生活质量和治疗依从性的关键挑战。如何在确保抗肿瘤疗效的前提下，通过规范处理最大程度降低紫杉类药物的毒副作用？本期【妇产医药】栏目根据《妇科恶性肿瘤紫杉类药物临床应用指南》整理相关建议重点，以飨读者。
紫杉醇类药物常见的不良反应与紫杉醇用法密切相关。紫杉醇常见用法包括3周疗法，即3周输注紫杉醇1次，剂量175mg/m2，输注时间3h；紫杉醇剂量密集（周疗法），即每周输注紫杉醇1次，输注时间1h，D1、8、15各1次，每3周重复1次。
紫杉类药物所致过敏反应系Ⅰ型过敏反应，多发生于第一或第二个周期开始输注的10~15min内，在紫杉醇治疗过程中，约20%的周期和41%的患者出现过敏反应，其中2%的患者出现严重超敏反应，表现为呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克等重度症状，甚至危及生命。
1、预防
预处理可以明显减轻紫杉醇的过敏反应。
（1）3周方案预处理推荐：治疗开始前12h和6h口服20mg地塞米松，治疗前30min给予H1受体拮抗剂（如苯海拉明50mg或异丙嗪25mg静脉输注）及H2受体拮抗剂（如西咪替丁300mg或法莫替丁20mg或雷尼替丁50mg静脉输注），静脉输注地塞米松10~20mg。
（2）针对长时间使用紫杉醇注射液或紫杉醇周疗的预处理方案，频繁输注预处理药物可能导致医源性库欣综合征、肾上腺皮质减退等激素相关不良反应的发生及严重的淋巴细胞减少症、皮炎、血栓性静脉炎、卡氏肺囊虫肺炎等，临床需密切关注。有学者提出了一些简化预处理方案，即地塞米松减量预处理方案和地塞米松停药预处理方案。
（3）在紫杉醇输注时需密切观察与监护，特别是开始输注前10min，需严密监测患者生命体征；输注期间加强巡视。
（4）紫杉醇脂质体说明书要求在使用前30min进行预处理：静脉注射地塞米松5~10mg；肌肉注射苯海拉明50mg（或其同类药异丙嗪25~50mg）；静脉注射西咪替丁300mg。
（5）目前不推荐白蛋白结合型紫杉醇给药前进行预处理。
2、处理
（1）立即停止紫杉醇输注，更换输液器和输液瓶，确保静脉通路通畅；
（2）保持呼吸道通畅，吸氧，及时清除呼吸道分泌物，必要时气管插管；
（3）抗过敏治疗：静脉推注地塞米松5~10mg，或静脉滴注氢化可的松200mg；
（4）严密监测生命体征，评估循环和意识水平。
轻度过敏反应经上述处理，患者生命体征平稳2~3h后可采用脱敏疗法和缓慢输注的方式继续尝试紫杉醇治疗。再次发生过敏反应者，可改用紫杉醇脂质体或紫杉醇白蛋白结合型，或非紫杉类药物。
3、重度和危及生命时的抢救
一旦发生应立即停药，迅速进行抗休克、抗过敏等治疗。
（1）第一时间给予0.1%肾上腺素肌内注射，成人最大剂量为1mg，每15~30min重复1次；开通第2条静脉通路，实施液体复苏，前5~10min以5~10mL/kg的速率快速补充0.9%氯化钠溶液，保证足够的组织灌注。
（2）若患者出现严重低血压或心搏骤停，心肺复苏的同时给予0.1%肾上腺素溶液1mg静脉注射。当肾上腺素升压无效时可静脉滴注多巴胺溶液，以1~5μg/（kg·min）开始静脉注射，10min内按1~4μg/（kg·min）递增，根据血压情况进行剂量调整。也可将20mg多巴胺加至200~300mL的5%葡萄糖溶液中以75~100μg/min的速率开始滴注，最大不得超过500μg/min，密切观察。
（3）维持呼吸，吸氧。呼吸抑制时注射尼可刹米（皮下注射、肌内注射或静脉注射。成人常用量0.25~0.5g/次，必要时1~2h重复用药，极量1.25g/次）、洛贝林（肌内注射或皮下注射，成人3~10mg/次，极量20mg/次）等呼吸兴奋剂，喉头水肿影响呼吸时，行气管插管或气管切开，如发生呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏。
（4）抗过敏治疗
①糖皮质激素：静脉推注地塞米松5~10mg，或静脉滴注氢化可的松200mg或甲泼尼龙1~2mg/kg（最高可至125mg）；
②H1/H2受体拮抗剂：苯海拉明50mg（或异丙嗪25~50mg）+雷尼替丁50mg静脉注射；神志清醒者可口服西替利嗪20mg或氯雷他定10mg。
（5）其他：补充血容量，纠正酸中毒，静脉注射10%葡萄糖酸钙溶液10~20mL。密切观察生命体征，记录液体出入量。
严重超敏反应患者不建议再次尝试普通紫杉类药物。观察24h后可在密切监护下尝试使用紫杉醇脂质体和紫杉醇白蛋白结合型，或非紫杉类药物。
紫杉类药物所致骨髓抑制系剂量限制性毒性，含紫杉醇的方案是发生骨髓抑制的中-高风险方案。
▪中性粒细胞减少症：中性粒细胞绝对值（ANC）7~14d降至最低，15~20d基本恢复，当ANC小于1.5×109/L时即可诊断。
▪中性粒细胞减少性发热（FN）：ANC小于1000个/mm3伴单次体温大于38.3℃，或持续体温大于等于38℃超过1h，发生率为12%~20%，为中性粒细胞减少症中最严重的临床事件。
▪感染：30%的患者和9%的周期中可能，最常见的感染是泌尿道和上呼吸道感染，1%的患者可发生致死性感染，必须引起高度重视。
▪3级及以上血小板减少（血小板小于50×109/L）：发生率7%，4%的周期和14%的患者有血小板减少所致局部出血。
▪贫血：发生率78%，其中16%的患者血红蛋白小于80g/L，即3级或以上贫血。
1、预防
紫杉醇治疗过程中应动态监测血液学毒性。
紫杉类药物对骨髓抑制具有剂量依赖性。发生血液学毒性可参照有关指南进行处理，按不良反应级别对紫杉醇进行减量，根据患者情况必要时输注成分血或全血、预防/治疗性使用抗生素等。
2、处理--粒细胞集落刺激因子（G-CSF）的剂量及用法
（1）短效G-CSF【重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）】：化疗结束24~48h后使用，剂量为2~5μg/kg，皮下或静脉注射，1次/d；若为治疗性用药，需使用到ANC达到或接近正常水平。
（2）长效G-CSF【聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子（PEG-rhG-CSF）】：化疗结束后24~48h使用，剂量为6mg或100μg/kg皮下注射1次，不推荐周疗方案中应用；不建议同时加用rhG-CSF，但若ANC小于0.5×109/L持续时间大于等于3d，可以使用rhG-CSF进行补救治疗。
FN患者抗生素预防感染：先按照国际癌症支持治疗学会风险评估表进行评分，大于等于21分者系感染低风险患者，可口服抗生素预防感染；感染高风险（小于21分）患者需静脉使用抗生素，降低或避免威胁生命的感染性疾病。
神经毒性的发生主要与累积剂量和强度有关，紫杉醇和多西他赛所致神经毒性的起始剂量分别为100~300mg/m2和75~100mg/m2。此外，紫杉类药物的剂量、化疗方案的周期、输注的时间和速度、是否联合使用具有神经毒性的铂类药物，以及患者自身的基础疾病等因素，也可能对神经毒性的发生和严重程度产生重要影响。
1、预防
紫杉醇诱导外周神经毒性是剂量限制性毒性，治疗前需个体化评估发生神经毒性的风险及程度。
2、处理
调整化疗剂量与使用间隔是减轻限制性严重外周神经毒性的有效方法。同时应加强患者教育和医患沟通，及时处理。
非药物治疗措施：冷冻疗法（冰手套或袜子等）、加压疗法、运动功能疗法、中医针灸等，改善或减轻外周神经毒性症状。
在紫杉类药物治疗期间，患者可能出现轻至中度胃肠道不良反应，包括恶心、呕吐、口腔溃疡和腹泻等。
▪对于症状较为严重的患者，特别是体质虚弱或精神负担较重的患者，胃肠道反应可能更加明显，应特别关注其电解质平衡状况并及时检测以防止并发症。
▪临床实践中推荐使用三药联合止吐方案：5-羟色胺3受体拮抗剂（如昂丹司琼）、皮质类固醇（如地塞米松）、神经激肽-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦），以预防化疗相关恶心呕吐。
▪根据患者的病情、既往化疗引起的恶心和呕吐（CINV）发生史和个体化风险评估调整止吐药方案，必要时结合心理支持和饮食管理，以全面缓解胃肠道不良反应，提高患者的生活质量和治疗依从性。
紫杉醇引起的脱发多发生在治疗后2周左右，表现为急性、广泛性脱发。
▪临床上应加强患者的心理疏导与支持，必要时提供心理干预。
▪冷帽（冷却头皮）疗法：可部分减轻紫杉醇引起的脱发，但有效性仍存在一定争议，适用性有限。
▪常见的干预措施：避免头皮过度摩擦，定期使用护发产品，保持头皮清洁等，但迄今为止，尚无高级别证据的有效预防方法。
▪建议患者佩戴假发或头巾等辅助工具，以减少脱发对外貌的影响，从而缓解心理压力。
1、心血管系统相关严重不良反应
▪晕厥、心律失常（室上性心动过速、二联律、完全性房室传导阻滞）、高血压和静脉血栓。
▪在输注过程中应特别关注高危人群，动态监测心电图、心脏超声等，尤其是存在心血管病史的患者。
▪根据心律失常的类型，选择适当的抗心律失常药物，如β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，对于严重的心律失常，应暂停化疗，必要时调整剂量或更改化疗方案。
2、消化系统相关严重不良反应
▪胃肠道穿孔、肠梗阻、胰腺炎、肝坏死、致死性肝性脑病等。
▪严重的胃肠道并发症虽少见，但一旦发生可能危及生命，在治疗前应详尽评估消化系统疾病的既往史，输注过程中避免输注速度过快，以减少消化道毒性。
▪对于肠梗阻或穿孔患者，应立即进行外科干预。
3、呼吸系统相关严重不良反应
▪肺间质纤维化、肺栓塞、胸腔积液和呼吸衰竭等。
▪初期临床表现为干咳、气促，严重者可发展为急性呼吸衰竭。
▪影像学检查可见弥漫性肺间质浸润，需与感染性肺炎相鉴别。
▪一旦怀疑药物相关的肺损伤，需立即停止紫杉醇治疗。
▪早期可使用大剂量糖皮质激素治疗（如甲泼尼龙1~2mg/（kg·d），待症状改善后逐渐减量。
▪根据患者血氧饱和度进行适当的氧疗，必要时机械通气辅助支持。
4、其他严重不良反应
多西他赛有罕见重度手足综合征、狼疮性皮炎、大疱状皮疹的报道。
应密切监测患者的皮肤状况，加强患者的教育，及时报告异常症状,并在出现早期症状时及时正确干预。
▪紫杉醇类药物为非DNA结合类发疱性药物，输注期间，如果外渗可能引起皮肤或黏膜起泡、溃疡或坏死。
▪在输注前应充分评估患者血管情况、选择适宜输注方式，包括经外周静脉穿刺静脉置管或静脉输液港植入，防止药品外渗。
▪如发生外渗，请根据参照《化疗药物外渗预防及处理标准》流程进行即时处置。
▪对紫杉醇类药物（不包含白蛋白结合剂型）的外渗，宜采用的解毒剂/拮抗剂为150U/mL透明质酸酶。
▪根据评估的外渗药量，以外渗1mL药液使用1mL透明质酸酶进行处置，平均分5次在外渗部位顺时针方向皮下注射，后续宜采用干热敷、抬高患肢、50%硫酸镁湿敷等必要措施。
▪主要表现：碱性磷酸酶升高、胆红素升高、谷草转氨酶升高等。
▪治疗前后应对患者进行肝功能检查，对于有肝胆疾病的患者应谨慎观察，进行鉴别诊断、及时给予保肝、降酶治疗和对症治疗。
▪输注前：应仔细询问患者病史，包括既往史、家族史，评估患者基线情况，与患者、家属和（或）监护人充分沟通，做好患者教育。
▪输注时：建立外周或中心静脉通道，使用心电监护仪，加强医护巡视，及时发现不良反应。
▪一旦发生严重不良反应，应立即停止药物输注，严密监测患者生命体征，常需多学科专家团队共同参与，积极救治，并告知患者及其家属不得再次使用紫杉类药物。
参考文献：中华医学会妇科肿瘤学分会,孔北华,李小平,等.妇科恶性肿瘤紫杉类药物临床应用指南(2025版)[J].现代妇产科进展,2025(5).
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