自身免疫性脑炎(AE)是一类因自身免疫机制引发的脑炎,通常特指与抗神经抗体存在关联的脑炎类型,抗NMDA受体脑炎就属于此类。当AE患者同时合并相关肿瘤时,便被称作副肿瘤性AE。这类患者往往病程迁延、症状严重。因此,为缓解患者痛苦、加速病情好转,及时开展有效的治疗与护理工作至关重要。
治疗方法
针对AE的治疗方案涵盖多个方面,具体包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗。若患者同时合并有肿瘤,则还需进行肿瘤切除等抗肿瘤相关治疗。
免疫治疗[1]
AE的免疫治疗策略可细分为一线免疫治疗、二线免疫治疗以及长程免疫治疗。
一线免疫治疗手段主要包含糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)以及血浆交换疗法。当一线免疫治疗未能取得理想效果时,可考虑采用二线免疫治疗药物,如利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺。而对于复发病例,或者一线免疫治疗效果不理想的患者,以及肿瘤检测呈阴性的抗NMDAR脑炎患者,长程免疫治疗药物如吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等则是主要选择[2]。此外,针对疑似AE的病例,也可根据具体情况酌情尝试使用一线免疫治疗药物。
糖皮质激素
通常情况下,会采用糖皮质激素冲击疗法来治疗相关病症,具体操作如下:
首先以每日1000mg的剂量静脉滴注甲泼尼龙,持续3天;随后将剂量调整为每日500mg,继续静脉滴注3天。之后,可进一步减量至每日40~80mg的甲泼尼龙进行静脉滴注,持续2周;或者改为口服醋酸泼尼松,剂量为每日每千克体重1mg,同样持续2周。此后,每2周减少5mg的剂量。对于病情较轻的患者,可以跳过冲击治疗阶段,直接采用口服激素的方式。整个口服激素的治疗周期大约为6个月。在逐渐减少并停用激素的过程中,需要密切评估脑炎的活动性,并留意病情是否出现波动或复发的情况。
IVIg
根据患者体重按总量2g/kg,分3~5d静脉滴注。对于病情严重的患者,建议将该治疗与激素治疗联合应用,并且可每隔2到4周重复使用静脉注射免疫球蛋白(IVIg)。重复用药或多轮使用IVIg的方案,主要适用于重症自身免疫性脑炎(AE)患者以及复发性AE患者[3]。
血浆交换
该治疗可与激素联合开展。需注意,在完成静脉注射免疫球蛋白(IVIg)治疗后,不宜马上进行血浆交换操作,因为血浆交换可能难以对鞘内自身抗体的合成产生作用。对于脑脊液抗体呈阳性而血清抗体为阴性的病例,血浆交换的疗效还有待进一步证实。
利妥昔单抗
按375mg/m2体表面积静脉滴注,每周1次,具体给药次数需依据外周血中CD20阳性的B细胞水平来确定,通常给药3至4次,直至外周血中的CD20细胞被清除。若一线治疗未取得明显效果,可在一线治疗结束后的1至2周使用利妥昔单抗。
静脉注射环磷酰胺
按750mg/m2体表面积,溶于100ml生理盐水,通过静脉滴注的方式给药,滴注时间需超过1小时,每4周给药1次。待患者病情缓解后即可停药。
吗替麦考酚酯
口服剂量为每日1000至2000毫克,治疗周期至少为1年。该药主要用于复发的AE患者,也可用于一线免疫治疗效果不理想的AE患者,以及肿瘤检测呈阴性的重症抗NMDAR脑炎患者。
硫唑嘌呤
口服剂量为每日100毫克,治疗周期至少为1年,主要用于预防AE的复发。
肿瘤的治疗
一旦发现抗NMDAR脑炎患者存在卵巢畸胎瘤,需立即安排手术切除。针对未检测到肿瘤且年龄达到或超过12岁的女性抗NMDAR脑炎患者,推荐在发病后的4年时间里,每隔6至12个月进行一次盆腔超声检查[4]。若AE患者同时患有恶性肿瘤,应由对应专科实施手术、化疗及放疗等综合性的抗肿瘤治疗措施;并且,在接受抗肿瘤治疗期间,通常需持续对AE进行免疫治疗,主要以一线免疫治疗方案为主。
癫痫症状的控制
AE引发的癫痫发作通常对抗癫痫药物的反应并不理想。临床治疗中,可选用具有广谱抗癫痫作用的药物,如苯二氮䓬类药物、丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉莫三嗪以及托吡酯等。针对癫痫持续状态的治疗,一线用药方案包括静脉推注地西泮或肌肉注射咪达唑仑;若一线治疗无效,二线药物可选用静脉注射丙戊酸钠;若仍未能有效控制,三线药物则包括丙泊酚和咪达唑仑。
对于处于恢复期的AE患者,通常无需长期持续使用抗癫痫药物。
在治疗过程中,需特别注意以下几点:奥卡西平可能引发或加剧低钠血症;抗LGI1抗体相关脑炎患者在使用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物时,其特异性不良反应的发生率相对较高,因此需格外警惕并密切观察不良反应的发生。
精神症状的控制
可选用的药物涵盖奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、氟哌啶醇以及喹硫平这几类。在使用这些药物时,要重点关注其对患者意识水平可能产生的影响,以及可能引发的锥体外系不良反应等情况[5];并且,在免疫治疗开始发挥作用后,应及时减少并停用抗精神病药物。
对于大多数患者而言,糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白(IVIg)可作为一线免疫治疗方案。针对病情严重的患者,可重复使用IVIg进行治疗。
利妥昔单抗是二线免疫治疗的主要推荐药物,对于一线免疫治疗没有效果的重症患者,可根据具体情况考虑使用。
对于病情复发以及难治性的病例,可选用吗替麦考酚酯等口服免疫抑制剂进行治疗。
若涉及超说明书用药的情况,必须按照规定履行医学伦理审查与药事管理相关程序。
护理方法
体温护理
自身免疫性脑炎的患者还可出现发热的症状,如患者出现高热,可首先进行物理降温,如温水擦浴,在腋下、腹股沟等大血管处放置冰袋,还可使用冰毯降温、冷盐水降温等方法,如物理降温效果较差,可遵医嘱使用退热药。
精神症状的护理
在进行护理的时候可首先进行环境管理,应该给患者营造一个比较安静的环境,同时需要对患者的情绪进行安抚,避免其过于焦虑,将危险物品收集起来,避免患者受到伤害。
癫痫发作的护理
患者出现癫痫发作的情况时,应该防止患者发生外伤,如果出现复杂部分性发作或失神发作,不要强制性阻止患者的行动,移除周围的危险物品,鼓励患者保持冷静;如果出现癫痫大发作,需要及时松开患者的衣领,头偏向一侧,不要放药物、毛巾等物品于患者口中,在平常可遵医嘱使用抗癫痫药物减少症状的出现。
卧床护理
在患者卧床期间需要注意皮肤的护理,可辅助患者让其2小时翻身一次,避免局部受压,还可在患者易受压部位涂抹润肤霜,保持床单清洁干燥、平整,每日床上擦浴2次等。
心理护理
患者病情好转后,应该与患者积极沟通,鼓励患者配合治疗,帮助其树立战胜疾病的信心和勇气。有的患者可能认为给家庭带来了压力从而产生焦虑等情绪,此时应该及时疏导患者,可多描述患者的长处与优点,从而消除焦虑情绪。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组,王佳伟,关鸿志,赵钢.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(2022年版)[J].中华神经科杂志,2022,55(9):931-949
[2]HuangX,FanC,WuJ,etal.ClinicalanalysisonantiNmethylDaspartatereceptorencephalitiscases:Chineseexperience[J].IntJClinExpMed,2015,8(10):1892718935.
[3]任海涛,张在强,周东,等.抗二肽基肽酶样蛋白6抗体相关脑炎二例临床和实验室研究[J].中华神经科杂志,2021,54(5):479482.DOI:10.3760/cma.j.cn1136942020091300704.
[4]DalmauJ,LancasterE,Martinez-HernandezE,etal.Clinicalexperienceandlaboratoryinvestigationsinpatientswithanti-NMDARencephalitis[J].LancetNeurol,2011,10(1):63-74.DOI:10.1016/S1474-4422(10)70253-2.
[5]张镭,谭玲,陆进.超说明书用药专家共识[J].药物不良反应杂志,2015,17(2):101-103.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2015.02.011.
编辑|三顺
排版|三顺
审核|暖暖
[声明:本网站所有内容,凡未注明来源为“转载”,版权均归巢内网所有,未经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任,授权转载时须注明“来源:巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们]