卒中作为严重威胁我国国民健康的重大疾病，呈现出高发病率、高致残率、高死亡率以及高复发率的特征。在众多导致卒中的因素中，高血压位居首位，同时它也是可以人为控制的一个危险因素。所以，积极且有效地调控血压，对于改善卒中患者的预后状况起着至关重要的作用。血压管理策略具体涵盖卒中急性期的血压调控、卒中二级预防中的降压措施，以及卒中一级预防中的降压方法。
卒中急性期血压管理
包括出血性卒中降压治疗、缺血性卒中治疗。
出血性卒中降压治疗
脑出血血压管理（图1）
针对有降压治疗需求的脑出血患者，若在发病后2小时内即启动降压治疗，并争取在1小时内使血压降至目标值，能够有效减少血肿进一步扩大的风险，同时促进患者功能预后的改善。
对于收缩压超过220mmHg的脑出血患者，在实施持续血压监测的基础上，采取积极的降压措施是科学合理的。
对于收缩压处于150至220mmHg之间，且发病时间在6小时内的脑出血患者，将收缩压降低至低于140mmHg是安全可行的；然而，若将血压进一步降低至低于130mmHg，则可能增加肾脏等重要器官发生缺血的风险。
对于需要接受降压治疗的脑出血患者而言，保持血压的持续、平稳控制至关重要，应避免血压的急剧下降和收缩压的大幅波动，这对于改善患者的功能结局具有积极意义。
脑出血早期的综合管理策略（涵盖早期强化降压、血糖控制、体温调节以及抗凝状态的纠正等措施）能够有效降低脑出血患者的死亡率，并促进其神经功能的恢复。
SAH血压管理（图1）
应防止患者用力以及过度搬动其身体，确保患者排便顺畅，能够降低患者血压出现波动的几率。
将收缩压平稳地控制在低于160mmHg是较为适宜的，不过若将其降至低于130mmHg，则可能会带来不良影响。
图1出血性卒中的血压控制
缺血性卒中治疗
急性缺血性卒中发生后，需立即开展血压评估工作，并持续、严格地对患者血压进行监测。在急性缺血性卒中发生后的24小时内，患者可能因紧张、焦虑情绪，或是疼痛、恶心、呕吐、尿潴留等情况引发血压升高，此时应及时找出并去除这些诱发因素。
对于未接受静脉溶栓治疗或血管内治疗，且不存在合并症，但需要紧急进行降压治疗的患者，处理方式如下：
若患者血压达到或超过220/120mmHg，在发病后的最初24小时内将血压降低15%或许是较为合适的做法。
若患者血压低于220/120mmHg，在发病后的最初48-72小时内启动或重新启动降压治疗，对于预防患者死亡或重度残疾并无明显效果。
对于接受静脉溶栓治疗的患者，应在溶栓治疗前、治疗进行期间以及治疗结束后的24小时内，确保收缩压低于180mmHg，舒张压低于105mmHg。
对于接受血管内治疗的患者，在手术前和手术过程中，将血压维持在不超过180/105mmHg的水平可能是合理的。在完成血管内治疗后，需依据患者血管的再通状况来管理血压：
若患者术后血管完全再通，将术后收缩压维持在低于140mmHg可能是合理的，不过具体的血压控制目标要结合患者发病前的基线血压来制定。
若患者术后血管未完全再通，不建议将血压控制得过低。
缺血性卒中患者病情稳定后，或者发病72小时后，若收缩压达到或超过140mmHg，或舒张压达到或超过90mmHg，且患者不存在禁忌证，可在发病数天后恢复使用发病前服用的降压药物，或者开始进行降压治疗。
对于病情稳定或者发病3-5天后，因颅内大动脉狭窄（狭窄率处于70%-99%）而引发缺血性卒中的患者，若患者能够耐受，建议将收缩压降至低于140mmHg，舒张压降至低于90mmHg；对于因小血管病导致皮质下小梗死的患者，若患者能够耐受，建议将收缩压降至低于130mmHg，舒张压降至低于80mmHg。
对于病情稳定或者发病3-5天后，因低血流动力学原因导致卒中的患者，需要综合考量降压的速度和幅度对患者耐受性以及血流动力学的影响。
卒中二级预防中的降压策略
对于既往未曾接受过降压治疗的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，在发病数天且病情趋于稳定后，若收缩压达到或超过140mmHg，和（或）舒张压达到或超过90mmHg，在不存在绝对禁忌证的情况下，可以开始进行降压治疗。
对于既往有高血压病史且一直规律服药的缺血性卒中或TIA患者，若不存在绝对禁忌证，在发病数天且病情稳定后，可重新启动降压治疗；而对于血压低于140/90mmHg的患者，此时启动降压治疗是否能带来明确益处尚不明确。
关于降压目标，若患者能够耐受，建议将收缩压降至低于130mmHg，舒张压降至低于80mmHg。
若缺血性卒中或TIA是由颅内大动脉狭窄（狭窄率为70%-99%）所致，在患者能够耐受的前提下，推荐将收缩压降至低于140mmHg，舒张压降至低于90mmHg；若卒中或TIA是由低血流动力学原因引发的，则需要综合评估降压的速度和幅度对患者耐受性以及血流动力学方面的影响。
在降低卒中风险方面，降压的幅度比选用何种降压药更为关键。降压药物的种类选择、剂量调整以及降压目标值的设定都应遵循个体化原则，要全面综合药物特性、卒中类型特点以及患者个体状况这三方面因素来进行考量。
卒中一级预防中的降压策略
建议开展针对卒中发病的心血管疾病风险评估工作，有助于更精准地确定启动高血压药物治疗的合适时机。
对于血压处于正常高值范围的人群（即收缩压在120-139mmHg之间，或者舒张压在80-89mmHg之间），应当积极倡导健康的生活方式，并且每年进行高血压筛查。若这类人群同时伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或者慢性肾脏病（CKD）等情况，则应给予抗高血压药物进行治疗。
对于早期或轻度高血压患者，优先采用改善生活方式的方法进行治疗，比如提倡减少每日盐的摄入量（确保每日盐摄入量低于6克）。如果经过3个月的生活方式调整，血压控制效果仍不理想，就需要加用抗高血压药物进行治疗。而对于中度及以上高血压患者，除了要改善饮食习惯、纠正不良生活方式外，还应进行持续且合理的药物治疗。
关于降压目标，不同人群有不同的要求：普通高血压患者应将血压控制在低于140/90mmHg；对于伴有糖尿病或者存在蛋白尿的肾病的高血压患者，应进一步将血压降低到130/80mmHg以下。
年龄在65-79岁的老年患者，可根据自身的具体情况，先将血压降至低于150/90mmHg，如果能够耐受，还应进一步降低至低于140/90mmHg；年龄大于等于80岁的老年患者，血压一般降至低于150/90mmHg即可。
只要能实现有效降压，各类抗高血压药物都可以用于降低卒中风险。而在具体选择药物时，应充分考虑患者的个体特点以及药物耐受性，实施个体化的治疗方案。
参考文献
北京高血压防治协会,中国卒中学会高血压预防与管理分会.中国卒中患者高血压管理专家共识[J].中国卒中杂志,2024,19(6):672-698.
编辑|三顺
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