偏头痛是一种常见的原发性头痛，全球平均的患病率约为14%～15%。
偏头痛的患病率在不同年龄和性别之间有很大差异，在25～55岁时患病率最高，在成人中女性的患病率是男性的3～4倍。大约有20%～25%的女性偏头痛患者与月经周期密切相关，因此在月经期发作的偏头痛称为月经性偏头痛（menstrualmigraine）[1]。
月经性偏头痛包括单纯月经性偏头痛（puremenstrualmigraine）及月经相关性偏头痛（menstrualrelatedmigraine）。
前者是指偏头痛仅发生在月经前2天到月经期第3天，后者指的偏头痛不仅仅发生于月经期，也发生于月经周期的其他时间。
月经期偏头痛的治疗策略分为急性期治疗和预防性治疗。
急性期药物治疗
围经期偏头痛发作的处理原则与非经期发作基本相同，但是应该考虑患者是否存在月经失调、避孕要求、自身怀孕的意愿等。
偏头痛急性发作期药物治疗的核心目标是快速持续止痛、恢复患者功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源消耗。
对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药
前列腺素在月经性偏头痛的发病机制中扮演着重要角色，其释放与偏头痛的发生有着密切的关系。
对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）通过抑制环氧合酶的活性，能够减少前列腺素的释放，从而有效缓解月经性偏头痛的急性发作。
由于萘普生有较长的半衰期，其止痛效果更为持久，因此在治疗月经性偏头痛急性发作时具有一定的优势。
此外，研究还表明，NSAIDs与具有较长半衰期的曲普坦类药物联合使用，可以用于治疗同时伴有痛经的月经性偏头痛患者，其2小时的无痛率和2～48小时无痛率均显著高于安慰剂对照组。
降钙素基因相关肽类新型药物
降钙素基因相关肽类（calcitoningene-relatedpeptide，CGRP）受体拮抗剂通过阻断CGRP与其受体的结合，从而降低三叉神经血管系统的活性，可有效终止偏头痛的急性发作。
高质量的随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）表明，患者通过口服瑞美吉泮和乌布吉泮能够显著缓解偏头痛急性期的疼痛。
目前，瑞美吉泮已在中国获批用于成人有或无先兆偏头痛的急性期治疗。
此外，一项Ⅲ期临床研究的事后分析显示，乌布吉泮在治疗女性围月经期偏头痛和非月经期偏头痛急性期发作方面均表现出良好的疗效，并且疗效较为相似[2]。
曲普坦类药物
曲普坦类药物是月经性偏头痛急性期治疗的选择之一。
国际上有关治疗月经性偏头痛的曲普坦类药物种类较多，考虑到月经性偏头痛发作时间与曲普坦类引起的药物过度使用性头痛（medicationoveruseheadache，MOH）的风险，建议患者使用以夫罗曲普坦为代表的长半衰期的曲普坦。多项研究表明，曲普坦类药物在治疗月经性偏头痛急性期方面具有显著疗效。
夫罗曲普坦在与其它曲普坦类药物的比较中显示出较低的头痛复发率，其2.5mg剂量在使用24小时或48小时内的疗效维持时间更长。
此外，25～100mg的舒马曲普坦已被证明能有效缓解月经性偏头痛的急性期症状。
联合使用舒马曲普坦和萘普生也被证实对月经性偏头痛的急性期治疗有效性和安全性。
其他曲普坦类药物如利扎曲普坦和佐米曲普坦也显示出优于安慰剂的治疗效果。
但由于曲普坦类药物可引起血管收缩，因此禁用于有缺血性心脑血管病、未控制的高血压、缺血性外周血管病、脑干先兆偏头痛或家族性偏瘫型偏头痛的患者。
预防性治疗分为短期和长期治疗
预防性治疗主要针对月经期的偏头痛发作。
预防性治疗的目标是减少偏头痛患者的发作频率、严重程度和持续时间，提高对急性发作治疗的反应性，改善患者生活质量。
适合急性期治疗缓解不足或失败，或因头痛复发而感到困扰，需要频繁服用急性止痛药物的女性患者。
短期预防性治疗
对月经周期规律的月经性偏头痛患者，若急性期治疗失败，可以考虑在急性期治疗的同时进行短期预防性治疗。
短期预防性治疗是指短时间内使用药物来减少或预防月经期偏头痛发作的治疗方法。
获取患者头痛发作和月经周期的详细时间关系是短期预防性治疗的关键，建议患者使用头痛日记对相关病史进行详细的记录。
同时，选择长半衰期药物以达到降低急性药物使用频率，减少偏头痛慢性化，避免急性药物过度使用导致MOH。
NSAIDs
用于月经期偏头痛短期预防性治疗的NSAIDs主要为萘普生。
萘普生的半衰期为12～17小时，比其他非甾体抗炎药的半衰期更长，因此其疗效更为持久。
有研究表明，每天口服萘普生2次（最大剂量不超过1000mg/天），从月经前的第7天开始，持续到月经周期的第6天，可以显著降低月经性偏头痛急性发作的频率。
尽管萘普生在短期预防月经性偏头痛的方面表现出有效性，但仍需注意药物过量使用可能导致的MOH风险。在使用萘普生等非甾体抗炎药时，还需警惕其可能引起的胃肠道不良反应（如胃肠黏膜糜烂、溃疡、出血、穿孔）以及对肝肾功能的潜在损害等。
CGRP类新型药物
小分子CGRP受体拮抗剂瑞美吉泮是目前唯一获批偏头痛急性期治疗和预防性治疗双重适应证的药物，兼顾急性期与预防性治疗，可考虑应用于月经期性偏头痛的短期预防性治疗，为患者带来潜在获益[3]。
曲普坦类药物
长半衰期的曲普坦类药物，如夫罗曲普坦，可用于月经性偏头痛的短期预防性治疗。有研究结果表明，夫罗曲普坦、那拉曲普坦和舒马曲普坦等药物均可作为月经性偏头痛的短期预防药物，有助于控制月经期间偏头痛的急性发作。
通常情况下，从月经性偏头痛的月经前2天开始，每日服用2次夫罗曲普坦2.5mg、每日服用2次那拉曲普坦1mg，通常使用5～7天，重复1～4个月经周期[4]。在选择长半衰期曲普坦类药物时，还需注意其禁忌症以及可能导致MOH的风险。
其他
镁剂
镁剂可用于短期预防性治疗，可作为对NSAIDs和曲普坦类药物不能耐受患者的补充疗法。
雌激素
尽管雌激素在月经性偏头痛的短期预防性治疗中具有一定的疗效，但由于使用雌激素可能会增加心脑血管疾病、肿瘤和血栓性疾病的风险，目前不建议使用雌激素来治疗月经性偏头痛。
长期预防性治疗
对于频繁发作或者急性期对症治疗疗效差的月经性偏头痛患者，若其月经不规律，月经期不可预测，或在月经周期外也存在头痛频繁发作，推荐使用长期预防性治疗方案。
一项单臂临床研究证实依瑞奈尤单抗或瑞玛奈珠单抗可用于月经性偏头痛的预防性治疗[5]。
此外，一项真实世界临床研究结果表明，加卡奈珠单抗、依瑞奈尤单抗或瑞玛奈珠单抗作为月经性偏头痛的预防性治疗，可显著降低头痛发作频率，并提高急性期治疗反应率。
月经性偏头痛治疗方案的新进展
中医治疗
针刺治疗月经性偏头痛的rs-fMRI研究进展
近年来，针刺治疗在治疗月经性偏头痛中显示出良好的效果，尤其是在缓解疼痛和改善患者生活质量方面。《临床医学进展》上有研究表明，针刺治疗通过调节中枢神经系统的功能，可能对月经性偏头痛的发作有预防和缓解作用[6]。
物理治疗
经颅直流电刺激对月经性偏头痛临床结局、降钙素基因相关肽和垂体腺苷酸环化酶激活多肽38水平的影响
2024年7月，在《Neuromodulation》发表的文章提出，经颅直流电刺激（tDCS）在偏头痛预防性治疗中有效，是偏头痛和月经相关性偏头痛治疗中较有价值的选择[7]。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会头痛协作组,中国卒中学会头痛分会.月经性偏头痛诊断与治疗中国专家共识[J].中华神经科杂志,2024,57(12):1303-1308.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240524-00360.
[2]MacGregorEA,HutchinsonS,LaiH,etal.Safetyandefficacyofubrogepantfortheacutetreatmentofperimenstrualmigraineattacks:aposthocanalysis[J].Headache,2023,63(8):1135‑1144.DOI:10.1111/head.14619.
[3]LiptonRB,AilaniJ,MullinK,etal.Situationalprevention:Pharmacotherapyduringperiodsofincreasedriskformigraineattacks[J].Headache,2024,64(7):859‑864.DOI:10.1111/head.14775.
[4]AnsariT,Lagman-BartolomeAM,MonsourD,etal.Managementofmenstrualmigraine[J].CurrNeurolNeurosciRep,2020,20(10):45.DOI:10.1007/s11910-020-01067-x.
[5]VerhagenIE,deVriesLentschS,vanderArendBWH,etal.Bothperimenstrualandnonperimenstrualmigrainedaysrespondtoanti‑calcitoningene‑relatedpeptide(receptor)antibodies[J].EurJNeurol,2023,30(7):2117‑2121.DOI:10.1111/ene.15794.
[6]范若竹.针刺治疗月经性偏头痛的rs-fMRI研究进展[J].临床医学进展,2023,13(6):9952-9957.https://doi.org/10.12677/ACM.2023.1361391
[7]HasırcıBayırBR,AksuS,GezegenH,KaraaslanZ,YüceerH,CerrahoğluŞirinT,KüçükaliCİ,KurtA,KaramürselS,YılmazV,BaykanB.EffectsofTranscranialDirectCurrentStimulationonClinicalOutcomes,CalcitoninGene-RelatedPeptide,andPituitaryAdenylateCyclase-ActivatingPolypeptide-38LevelsinMenstrualMigraine.Neuromodulation.2024Jul;27(5):835-846.doi:10.1016/j.neurom.2024.01.005.Epub2024Mar19.PMID:38506767.
编辑|麦麦
排版|麦麦
审核|梓霖
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