脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见的类型，大约占70%。
脑梗死患者在急性期的病死率为5%～15%。在存活的患者中，患者的致残率为50%。由此可见，一定要尽早开始处理脑梗死患者急性期的并发症，包括脑水肿与颅内压增高、梗死后出血转化、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染、深静脉血栓形成与肺栓塞、压疮等，专业医生在迅速评估患者的具体情况后，会给予患者最适合的并发症处理方法。
一、脑水肿与颅内压增高的处理
严重的脑水肿和颅内压增高是重症缺血性卒中的常见并发症，也是患者在急性期死亡的主要原因之一。医生应对患者的年龄、临床症状、梗死部位、病变范围、颅内压增高的程度及系统性疾病等在内的多种因素进行综合分析，并结合患者以及家属的治疗意愿，确定脑水肿与颅内压增高的处理原则。
1、应当避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。
2、对于存在脑水肿临床征象的患者，首选用甘露醇降低颅内压，减少脑疝的发生风险。如果甘露醇降颅压无效时可选用高渗盐水，同时密切监测患者的的血钠和血浆渗透压的变化。在必要时也可选用甘油果糖或呋塞米。
3、对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高的患者，如果经积极药物治疗后病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可与神经外科会诊评估患者是否符合去骨瓣减压术的指征。60岁以上的患者通过手术减压可以减少死亡和严重残疾，但独立生活的能力并没有得到显著的改善。此时，医生及家属应该慎重选择是否手术[1]。
4、对于大面积小脑梗死伴压迫脑干的患者可以考虑手术治疗。
二、梗死后出血转化的处理
脑梗死出血转化发生率约为8.5%～30%，其中有症状的大约为1.5%～5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。
1、对于脑梗死后出血转化的患者目前缺乏明确有效的特殊治疗措施，一般处理原则包括必要时进行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压等对症治疗以及处理出血引起的其他并发症，包括癫痫发作等。
2、当患者出现症状性出血转化时，应该停用抗栓治疗等导致出血的药物。
3、对于需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10天至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。
三、癫痫的处理
卒中后癫痫是指卒中发生7天之后出现的癫痫，在后续的随访中可能多次复发。在卒中后7天内出现的痫性发作，大多数是由内环境紊乱引起，复发率低，通常不会诊断为癫痫。
1、不推荐患者预防性地使用抗癫痫发作药物。
2、卒中后7天内仅发作1次的癫痫，通常可以不加用抗癫痫发作药物。在特殊情况下可以酌情加用抗癫痫发作药物。
3、卒中后7天内发作次数大于等于3次的患者，推荐使用抗癫痫发作药物。
4、如果在卒中7天之后发作的癫痫，建议按照癫痫常规诊治进行长期药物治疗。
5、如果患者在卒中后出现癫痫的持续状态，则按照癫痫持续状态治疗原则处理。
四、肺炎的处理
大约有5.6%的卒中患者会合并肺炎。卒中相关的肺炎与误吸密切相关，并且可显著降低患者的生存率。
1、早期评估和处理吞咽困难及误吸问题，对于意识障碍的患者应该特别注意预防肺炎。
2、对于疑似有肺炎的发热患者应该根据病因给予抗感染治疗，但是不推荐预防性地使用。
五、排尿障碍与尿路感染的处理
卒中后排尿障碍包括尿潴留和尿失禁。25%～50%的卒中患者在急性期可出现尿失禁，29%会发生尿潴留。尿路感染主要见于留置导尿管的患者，大约5%的患者会出现败血症，与卒中不良预后相关。
1、对于有排尿障碍的患者，应尽早开展评估和康复治疗，包括行为治疗、膀胱日记、盆底肌功能锻炼、电刺激等。
2、对于尿失禁的患者，应该尽量避免留置导尿管，可以定时使用便盆或便壶。
3、对于尿储留的患者应测定膀胱的残余尿，可同时配合物理按摩、针灸等方法促进和恢复患者的排尿功能。
4、有尿路感染的患者，根据病情决定抗感染治疗，但是不推荐预防性使用。
六、深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞的处理
卒中后，患者有时需要长期的卧床休息，这可能会导致患者出现一系列的并发症，如DVT。DVT的危险因素包括静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪、高龄、心房颤动的人群发生DVT的比例更高[1]。肺血栓栓塞是肺栓塞的最常见类型，引起肺血栓栓塞的血栓主要来源于下肢的DVT，其致死率和致残率都很高[2]。
1、一般治疗：鼓励患者尽早下床活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。在常规治疗的基础上，可联合加压治疗预防制动患者出现DVT。
2、药物治疗
对于已经发生DVT及肺栓塞高风险并且没有禁忌症的患者，可以给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌的患者给予阿司匹林治疗。
对于没有抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，建议首选皮下注射低分子肝素或普通肝素进行抗凝治疗。
对于症状没有缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。
七、压疮的处理
压疮又称褥疮、压力性损伤，是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处[3]。
1、家属或医护人员应该定期给瘫痪的患者翻身，防止皮肤受压和受损，并且保持良好的皮肤卫生，保证患者的营养充足。
2、建议对于容易出现压疮的患者使用特定的床垫、轮椅的坐垫和座椅，直到患者恢复自主的行动能力。
发生急性脑梗死后的并发症多种多样，并且可能对患者的生活质量和预后产生严重的影响。通过合理的预防和治疗措施以及康复期的综合护理和生活方式的调整，可以帮助患者更好地恢复健康以及减少并发症的发生风险。因此，了解这些并发症及其应对措施对于患者的身体健康来说是至关重要的。与此同时，脑梗死患者还应积极配合医生的治疗，树立战胜疾病的信心，争取能够早日康复。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性卒中诊治指南2023[J].中华神经科杂志,2024,57(06)：523-559.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20240410-00221
[2]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.14.007
[3]《压力性溃疡/损伤预防和治疗临床实践指南(中文版)》翻译组.2019版压力性溃疡/损伤预防和治疗临床实践指南(中文版)[J].中华护理杂志,2020,55(supplement):176-182.
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