蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指大脑底部或表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，从而引起一系列相应症状的一种常见出血性的脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。SAH不仅会对患者的中枢神经系统造成毁灭性的打击，而且会对其他多个器官产生严重的影响。其病因也多种多样，临床症状轻重不定，病情的进展快速，并发症较多，临床转归也复杂，病死率高。
因此，对蛛网膜下腔出血的患者进行早期治疗是非常重要的，早发现早治疗可以在很大程度上改善患者的症状和生活质量，以及有效降低病死率。
一、手术治疗
1、SAH手术的时机
不管选择哪种动脉瘤治疗的方式，对于有条件在5～10天内治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）患者以及破裂脑动静脉畸形（brainarteriovenousmalformation，bAVM）患者再出血风险及致残率和病死率较高，均不建议推迟治疗时间，应早期进行积极的治疗。
2、动脉瘤的治疗方式
动脉瘤患者的治疗目标包括尽可能的完全阻断瘤内血流、防止动脉瘤复发及减少并发症，从而改善预后。
临床医生在为具体患者制定个性化的最佳治疗方案时，需综合考虑各治疗方式的特点、患者年龄、一般情况、动脉瘤特点（位置、形态以及载瘤血管弯曲度和邻近的重要分支等）及治疗机构等因素。
（1）血管内治疗
①动脉瘤栓塞术：通过在动脉瘤内释放弹簧圈致局部血栓形成，从而阻隔动脉瘤和循环。
②血流导向装置（flowdiverter，FD）置入术：通过置入覆膜或密网孔的血流导向装置，使动脉瘤瘤体内血液瘀滞，形成血栓，从而使动脉瘤闭塞。
（2）外科手术夹闭治疗
动脉瘤夹闭术是指经影像学检查明确破裂动脉瘤的位置，再通过外科手术的方式，充分暴露破裂的动脉瘤，使用夹持装置夹闭瘤颈，以此达到阻断瘤内血流的目的。
3、脑动静脉畸形的治疗方式
bAVM破裂可引起SAH、脑室内出血、脑实质出血。破裂bAVM再出血致残率和致死率较高，应给予积极治疗。治疗的首要目标是完全消除畸形血管团。目前，有3种主要治疗bAVM的方式，3种方式各有特点，临床医生应当结合患者具体病情，选择合适的治疗策略。
（1）外科切除术
该方法可以完全消除畸形血管、立即消除出血风险并避免复发，其缺点是创伤大、康复时间长，并且可引起神经功能缺损。
（2）立体定向放射治疗（SRS）
SRS主要是利用立体定向技术，对颅内靶点精确定位，将单次大剂量射线集中照射于靶组织，使其产生局灶性坏死，从而达到类似手术的效果。
（3）血管内治疗
血管内治疗包括：术前栓塞、完全性栓塞、SRS治疗前栓塞、靶向栓塞和姑息性栓塞。
①术前栓塞：对于无法立即外科切除的破裂bAVM，术前栓塞不仅可以快速降低出血的风险，为手术争取时间，还能栓塞深部血管，减小血管团体积，从而降低手术难度和风险，还能减少相关的并发症。
②完全性栓塞：完全性栓塞创伤小，但存在复发、再出血的风险。有回顾性研究显示，对于最大直径小于3cm的bAVM、单一动脉供血和单一动静脉瘘的完全栓塞率达70%。
③SRS治疗前栓塞：对已破裂bAVM难以手术切除及完全栓塞时可考虑部分栓塞+SRS的治疗策略，但有研究显示，栓塞可能降低SRS对bAVM的清除率。
④靶向栓塞：指选择性处理破裂血管和有动脉瘤、动静脉瘘的高危血管，在无法切除或完全栓塞的情况下降低出血及再出血的风险。
⑤姑息性栓塞：采用选择性栓塞高流量供血动脉从而减轻神经功能缺损症状的方法。有小样本的研究结果支持降低血流量可以改善患者生存质量，可作为处理破裂血管后的一种补充治疗。
4、手术相关并发症的预防与治疗
（1）术中动脉瘤再破裂
aSAH患者在术中动脉瘤再破裂可以导致病情迅速加重甚至死亡。该并发症目前主要应该以预防为主，如充分的术前准备和熟练的手术操作可能会减少动脉瘤再破裂的发生。
目前，临床上针对动脉瘤再破裂，常用的方法包括立即栓塞或外科夹闭，同时在围手术期应积极治疗血管痉挛和颅内压增高，在必要时给予脑脊液引流或手术清除血肿等，但是以上的处理方法并没有统一的标准。
（2）血栓栓塞
血管内操作、支架辅助栓塞以及FD置入均可导致血栓的形成，因此，在围手术期进行抗血小板治疗是很必要的。
（3）支架或栓塞材料异位
栓塞术过程中弹簧圈或其辅助支架移位是罕见的并发症，要避免这类并发症的发生，重点在于预防。
二、预防再出血的药物和其他治疗
SAH后是否应用止血药物，目前还存在争议，现有研究提示抗纤溶药物的使用有利有弊。
早期或在短时间使用氨基己酸可以显著降低SAH患者的再出血发生率，并改善患者3个月时的临床预后，并且使用氨基己酸治疗的患者在造影过程中均未发现脑血栓的形成，但是该患者下肢深静脉血栓形成的风险会相对增高，尤其是对于既往有深静脉血栓形成病史的患者。
三、并发症及处理
1、血管痉挛和迟发性脑缺血的处理
（1）血管痉挛
脑血管造影检查发现有近2/3的SAH患者发生脑血管痉挛，大约有半数的患者可以没有症状。脑血管造影是诊断脑血管痉挛的“金标准”。经颅多普勒（transcranialDoppler，TCD）诊断血管痉挛具有高敏感度和阴性预测值，是理想的监测设备。
（2）SAH后迟发脑缺血（delayedcerebralischemia，DCI）
DCI是一种局灶性神经功能缺损综合征，它一直被认为是导致aSAH患者死亡和残疾的主要原因之一。其主要病因是血管痉挛，此外，微循环痉挛、微血栓、皮质扩散去极化以及脑自主调节障碍等因素也被认为与DCI的发生有关。
DCI可发生于近1/3的SAH患者，并且好发于动脉瘤破裂后的3-14天。TCD对DCI具有较高的预测价值，除TCD外，CTA、CTP检查虽能更清晰准确地显示血管结构和低灌注区域，有助于明确DCI的诊断，但因需使用肾毒性对比剂、反复搬动转运患者等因素限制了其临床的应用。
（3）脑血管痉挛和DCI的处理
推荐使用尼莫地平以改善SAH的预后，其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切；建议维持体液平衡和正常循环血容量，以预防迟发性脑缺血；可采用TCD技术检测血管痉挛的发生；脑灌注成像有助于识别DCI的发生。
2、aSAH相关性脑积水的管理
脑积水是最常见的严重并发症，临床表现为急性颅内压增高、脑干受压、脑疝等，CT检查提示患者的脑室系统有阻塞等相关表现。但是，如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗。
aSAH伴发的急性症状性脑积水的患者可以进行脑脊液分流术，而慢性症状的脑积水患者应该进行永久性脑脊液分流术来治疗aSAH。
3、癫痫
aSAH后急性癫痫的发生率约为6%～26%，研究结果显示，aSAH后非惊厥癫痫持续状态是临床预后不良的主要预测原因。
对于明确有癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但是不主张预防性的使用抗癫痫药物。临床上不推荐长时间常规使用抗癫痫药物，但是对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂等，可以考虑长期使用抗癫痫药物。
蛛网膜下腔出血的治疗方式多样，临床医生将根据患者具体的出血情况，选择手术治疗、药物治疗等其他治疗，以及并发症的处理方法等。一旦怀疑患者属于蛛网膜下腔出血，应立即就医，通过TCD等检查确诊，并在医生的指导下选择最适合的治疗方式。治疗结束后，家属还需密切关注患者的病情变化，定期进行复查，以及调整生活方式，如戒烟、限酒、控制血压等，防止再次出血。
参考文献：
中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(12)：1006-1021.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.12.004
编辑|麦麦
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