偏头痛是一种常见的慢性发作性脑功能障碍性疾病[1]，易在长期反复发作中导致患者健康严重受损，生活质量急剧下降，甚至影响到工作、学习和社交等各个方面，造成不可忽视的生产力损耗。偏头痛的普遍性和严重性已使其跃升为全球公共卫生领域亟待解决的主要问题之一，本文简单探讨偏头痛的有效治疗策略，希望通过各个方面的治疗措施，来为偏头痛的治疗带来一些提示。
一、对于偏头痛患者的健康宣教
偏头痛治疗全程管理的基础是良好的健康宣教。
1、建议患者记录头痛日记专业医生帮助患者识别偏头痛的触发因素、评估疗效，定期随访及适时调整干预方案等。
2、提倡患者保持健康的生活方式例如规律的作息、充足的睡眠、适当的锻炼、限制红酒、浓茶、咖啡因、巧克力、味精的摄入、避免各种诱因[2]（应激、光刺激、噪声、抑郁、焦虑、饥饿、特殊气味和饮食等）等。
3、帮助患者建立正确的治疗预期医生应该提前告知患者，目前偏头痛无法根治，但是可以有效地控制，帮助患者建立正确的治疗预期。通过合理的治疗，可以减少患者偏头痛发作的频率，减轻头痛的程度，缩短头痛的发作时间，减少失能。
4、提醒患者正确合理地使用急性期药物医生应告知患者急性止痛药物在头痛发作初期服用的效果更好。但是需要控制使用药物的频率，建议患者每周不超过一次，避免药物过度使用性头痛(medication-overuseheadache,MOH)的发生。此外，给药途径还需考虑消化系统症状。
5、及时启动预防性治疗医生应及时启动预防性治疗，向患者解释预防性药物治疗的目的、疗程以及注意事项。
二、药物治疗
偏头痛的药物治疗分为急性发作期药物治疗与预防性治疗。在预防性治疗中，将发作性偏头痛(episodicmigraine,EM)与慢性偏头痛痛(chronicmigraine,CM)的预防治疗用药分开阐述。
（一）急性发作期药物的治疗
1、治疗目标及原则
(1)治疗目标：能够快速持续地止痛、恢复患者的功能、减少不良事件的发生、减少经济及医疗资源的消耗。
(2)头痛的评估：临床上可以使用视觉模拟量表(VisualAnalogueScale,VAS)、数字评定量表(NumericRatingScale,NRS)、偏头痛残疾程度评估问卷(MigraineDisabilityAssessmentQuestionnaire,MIDAS)、头痛影响测评量表-6(HeadacheImpactTest-6,HIT-6)等量表来评估偏头痛的发作程度[1]。
(3)治疗原则：医生应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药和患者的个体情况，结合阶梯治疗或分层治疗原则选用急性期治疗药物。注意避免使用安乃近，以及含有巴比妥类和阿片类成分的止痛药。并且警惕发生急性止痛药过度使用和MOH的风险。
(4)治疗有效的评估标准：
①患者在服药2小时后没有任何疼痛；
②服药2小时后，患者的疼痛显著缓解，由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）；
③在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无需再次服药，且没有（或极少）不良事件；
④在2小时内，最难以忍受的偏头痛伴随症状（如畏光、畏声、恶心和呕吐及体力活动受限等）缓解。
2、治疗药物偏头痛的治疗药物包括非特异性药物、特异性药物和其他治疗药物。
(1)非特异性药物治疗：解热镇痛药通过抑制环氧化酶，减少前列腺素合成而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、NSAIDs（如布洛芬、双氯芬酸、萘普生以及阿司匹林等）及其复方制剂、吲哚美辛等。大量研究结果表明，对于轻、中度的偏头痛发作和既往治疗有效的重度偏头痛发作，解热镇痛药可作为一线药物。
(2)特异性药物治疗：主要包括曲普坦类（如佐米曲普坦、利扎曲普坦、舒马曲普坦、依来曲普坦、夫罗曲普坦、那拉曲普坦和阿莫曲普坦）、CGRP受体拮抗剂（如rimegepant、ubrogepant）、选择性5-HT1F受体激动剂（如lasmiditan[3]）。
(3)其他治疗药物：主要包括甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和胃动力药。因巴比妥类镇静剂有成瘾性，阿片类镇痛药物不仅有成瘾性，加剧恶心的症状，还增加了MOH的风险，并且可能诱发对其他药物的耐药性，因此不推荐使用以上两类药物治疗偏头痛的发作。
（二）预防性药物治疗
1、治疗目标及原则
(1)治疗目标：其目的是使患者减少头痛及先兆的频率，减轻头痛的程度及缩短持续的时间，提高急性治疗的疗效、减少急性治疗的消耗、避免急性治疗升级，减少失能，提高生活质量。
(2)启动预防性治疗指征：
①患者通过避免诱因并且使用急性治疗药物后，偏头痛发作仍明显影响其生活质量。
②急性治疗失败或不耐受，且存在药物的过度使用或禁忌症。
③不伴有失能的偏头痛每月发作大于等于4次，伴轻微失能的偏头痛每月发作大于等于3次，伴严重失能的偏头疼每月发作大于等于2次。
④特殊类型偏头痛：偏瘫型偏头痛，脑干先兆偏头痛，先兆持续时间大于60分钟的偏头痛，偏头痛性脑梗死，偏头痛持续状态（偏头痛的发作时间持续72小时以上）。
⑤患者希望减少发作次数[1]。
(3)疗效评估：评价偏头痛预防性治疗有效的指标不能仅仅通过头痛天数的减少（偏头痛或中度头痛天数减少50%）来评判预防性治疗效果，还应结合头痛程度显著减轻、持续时间显著缩短、偏头痛相关失能改善和精神心理痛苦减少等指标综合考虑。
(4)治疗方案调整：患者在疗效不足且耐受性良好的情况下，可以将预防性药物每日剂量增加到推荐的最大剂量，如果还是不能达到满意的效果，可以换用另一种预防措施；待达到满意的疗效后，治疗仍然需至少维持6个月，CM或MOH需要维持治疗12个月以上，然后逐渐减停药物，并监测头痛频率；停药期间或停药后，若头痛的频率增加，可以再重复以上的步骤；如果存在急性治疗药物的过度使用，需先停用急性药物，否则预防药物疗效不佳；对于预防性治疗后仍有发作的患者，医生应随访并给出意见[1]。
2、预防性治疗药物
CM相较于EM具有更严重、更持久、致残性更高的特点，同时两种偏头痛的发病机制也不尽相同。常规的EM治疗策略，对部分CM患者疗效不佳，因此应该分别进行阐述。
(1)EM的预防治疗：主要药物有β受体阻滞剂（例如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）、抗癫痫药（例如丙戊酸盐、托吡酯、左乙拉西坦）、钙离子拮抗剂（例如氟桂利嗪）、抗抑郁药（例如阿米替林、文拉法辛）、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（例如坎地沙坦、赖诺普利）、其他药物（例如镁剂、核黄素、辅酶Q10）、EM预防性治疗新型药物（例如CGRP及其受体的单克隆抗体、CGRP受体拮抗剂）。
(2)CM的预防治疗：每年约2.5%的EM患者转化为CM，其中约有一半的CM患者存在药物过度使用而逐渐演变为MOH。在临床上，识别CM的促进与保护因素，对降低偏头痛慢性化风险是至关重要的。CM在预防治疗的常用药物包括A型肉毒毒素、托吡酯、丙戊酸盐（丙戊酸钠/丙戊酸镁）、普萘洛尔、阿替洛尔、坎地沙坦、阿米替林、文法拉辛、替扎尼定、氟桂利嗪、CM预防性治疗新型药物（例如CGRP单克隆抗体、CGRP受体单克隆抗体erenumab）。
三、神经调控治疗
近期发表的1项系统评价和荟萃分析[4]对神经调控技术的有效性进行了评估。
研究显示，远隔电神经调控可显著缓解偏头痛急性发作期的症状；单脉冲经颅磁刺激可降低EM患者的头痛天数和严重程度，但是对CM无效；初级运动皮质区高频重复经颅磁刺激可减少偏头痛的头痛天数；眶上神经电刺激可以显著减少EM和CM的发作天数，降低EM和CM发作的严重程度；经皮神经电刺激可以减少EM的头痛天数。神经调控技术治疗可以用于对药物不耐受或疗效不佳的患者。
四、急性发作与预防双重疗效治疗方法
该治疗方法既可用于急性发作期治疗，也可用于预防性治疗。
主要包括神经调控治疗、生物反馈治疗、夫罗曲普坦治疗（用于偏头痛的急性发作期治疗及月经性偏头痛的短期预防）、部分gepants药物治疗。
五、其他治疗
对于药物治疗依从性差或无法耐受药物不良反应的部分患者，非药物治疗可以作为有效补充。常用的非药物治疗包括针刺治疗、运动、饮食调节、行为疗法和正念疗法、卵圆孔未闭封堵、外科手术治疗。
1、针刺治疗
对药物不耐受或者疗效不佳的患者可以考虑针刺治疗，但是针刺的方法、穴位、深度以及时间目前无法标准化，专业医生应根据患者的具体情况、个人接受程度以及临床经验来决定。研究分析结果显示，针刺联合急性治疗药物可减少偏头痛患者发作的频率[5]。
2、运动
有氧运动可以减少偏头痛发作天数，提高患者生活质量。建议患者每次中等强度运动30～50分钟，每周运动2～3次，至少持续6周。
3、饮食
饮食干预可影响偏头痛发作的频率及程度，建议偏头痛患者规律健康饮食。
4、行为疗法和正念疗法
对偏头痛患者可以考虑行为疗法或正念减压疗法作为辅助治疗，共病焦虑抑郁症的患者优先推荐使用此方法。
5、卵圆孔未闭封堵
在偏头痛患者中卵圆孔未闭较为常见，但是关于卵圆孔未闭封堵对于偏头痛患者的疗效尚未得出阳性结论，且术后可能会出现少见但严重的并发症，因此不推荐封堵。
6、外科手术治疗
目前研究较少，因此不推荐外科手术治疗。
在偏头痛的治疗过程中，患者及其家属应与医护人员保持密切的沟通，遵循医嘱，采取综合的治疗方案。虽然偏头痛无法根治，但是可以通过科学的治疗方法，显著降低偏头痛的发作频率、缓解其症状，提高患者的生活质量。
未来随着医学的深入研究，新的治疗方法和药物将不断涌现，可能会为偏头痛患者带来更多希望和福音。患者在日常生活中还应该保持乐观、积极的态度配合医生进行治疗。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会头痛协作组.中国偏头痛诊断与治疗指南（中华医学会神经病学分会第一版）[J].中华神经科杂志,2023,56(6):591-613.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20230222-00118.[2]EigenbrodtAK,AshinaH,KhanS,etal.Diagnosisandmanagementofmigraineintensteps[J].NatRevNeurol,2021,17(8):501-514.DOI:10.1038/s41582-021-00509-5.
[3]WilbrahamD,BergPH,TsaiM,etal.Abusepotentialoflasmiditan:aphase1randomized,placebo-andalprazolam-controlledcrossoverstudy[J].JClinPharmacol,2020,60(4):495-504.DOI:10.1002/jcph.1543.[4]MoissetX,PereiraB,CiampideAndradeD,etal.Neuromodulationtechniquesforacuteandpreventivemigrainetreatment:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].JHeadachePain,2020,21(1):142.DOI:10.1186/s10194-020-01204-4.
[5]LindeK,AllaisG,BrinkhausB,etal.Acupunctureforthepreventionofepisodicmigraine[J].CochraneDatabaseSystRev,2016,2016(6):Cd001218.DOI:10.1002/14651858.CD001218.pub3.
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