艾滋病病毒（HIV）感染与传播是全球严峻的公共卫生挑战，其中女性感染尤其是孕产妇是艾滋病预防与治疗的重点人群。实施HIV阳性孕产妇全程管理，是阻断HIV垂直传播的重要保障，对于保障母婴安全，提高母亲和婴儿健康水平意义重大。近期发布的《HIV阳性孕产妇全程管理专家共识（2024年版）》包括孕前咨询、孕期保健、分娩期及产后管理等，为中国HIV阳性孕产妇享有最优化的围生期管理提供建议及指导。本文对共识重点内容进行整理，以飨读者。
1、孕前咨询和保健
在提供孕前咨询和保健服务时，应密切关注并尊重育龄妇女的生育计划，并对性生活中如何采取安全措施提供专业指导，避免计划外怀孕。
2、育龄期妇女的心理保健
HIV感染育龄妇女的心理问题：①来自健康、认知和社会经济状况的心理问题；②自我羞愧、内疚、怀孕期间及产后出现抑郁和焦虑、对HIV传播给婴儿的恐惧、担忧自己的病情被暴露以及对孩子可能产生的不良影响等因素；③药物依从性与抑郁之间的相互影响。
策略：重点关注HIV感染育龄女性的心理健康问题，提供及时、有效的心理咨询与治疗。
3、育龄期妇女的cART
Ø所有育龄妇女孕前应进行HIV抗体检测。
Ø所有HIV阳性女性，无论在孕前血浆病毒载量是否能够检测到，均应启动cART。
Ø在确定cART方案时，医生应综合分析方案的效果、是否合并感染HBV/HCV、治疗的依从性、药物的致畸性，以及治疗后可能发生的不良反应等。
Ø在启动cART时，应权衡治疗方案在精神方面的不良反应，避免使用精神方面不良反应较大、依从性较差的药物，并确保cART方案的整体疗效。
4、单阳家庭的生育咨询与管理
·单阳家庭：夫妻双方中一方HIV抗体阳性，确诊HIV感染，而另一方HIV抗体阴性，没有发生感染的家庭。
·双阳家庭：夫妻双方均HIV抗体阳性，确诊HIV感染。
·对于男HIV阴性女HIV阳性家庭：如果女方已经实施cART，且病毒载量持续检测不到，可在排卵期进行自然受孕或者体外授精。
·在男HIV阳性女HIV阴性家庭：可在男方实施cART且病毒载量持续检测不到（HIVRNA小于50拷贝/mL至少3个月）后，在女方排卵期选择自然受孕。在特定情况下，如果HIV阳性男方已实施cART但未达到病毒学持续抑制，在自然受孕时，HIV阴性女方应在排卵期无套性交之前20天至之后1个月连续服用替诺福韦（TDF）/恩曲他滨（FTC）或者TDF＋拉米夫定（3TC）进行暴露前预防。
·自然受孕情况下，HIV阴性一方在无保护性交后必须进行HIV抗体检测，以排除HIV在配偶间传播。
·HIV单阳家庭备孕的关键：HIV阳性一方接受cART且病毒达到持续抑制，准确计算排卵期可提高受孕成功率。
·病毒载量检测受限或不可及：建议进行cART半年以上再进行受孕。建议寻求HIV治疗领域专家进行临床指导，阴性一方需要服用暴露前/后预防药物。
1、孕产期cART
HIV阳性孕妇一旦发现HIV感染，均应尽快启动cART，以减少围生期HIV垂直传播风险。
孕晚期（28周后）启动的cART：可优先选择整合酶抑制剂，拉替拉韦（RAL）或多替拉韦（DTG）。
妊娠期和试图怀孕人群的替代抗反转录病毒药物：推荐比克替拉韦（BIC）。
不推荐卡博特韦（CAB）方案用于妊娠期和试图怀孕人群。
如果患者在孕前接受BIC/FTC/替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或者3TC/多替拉韦（DTG）治疗，病毒达到完全抑制且耐受性良好，孕后可不调整治疗方案，密切监测病毒载量变化。
2、妊娠期间对孕妇的监测
接受cART的孕妇需要密切监测病毒载量，治疗初期每月进行一次HIV病毒载量检测，直至病毒载量检测不到，然后每3个月检测一次。孕34至36周时需要再次进行HIVRNA检测，检测结果是确定分娩方式和新生儿暴露后预防方案的重要依据。
在第一次产前检查时，孕妇应进行免疫学评估，检测CD4细胞计数。如果患者cART年限大于等于2年，病毒持续抑制且CD4细胞计数维持大于300个/μL，在整个孕期不需要进行CD4细胞检测。如果cART年限小于2年、CD4细胞计数小于300个/μL，或患者依从性不佳和/或可检测到HIV病毒载量的妇女，在孕期应每隔3个月检测一次CD4细胞计数。
所有HIV感染者cART前检测病毒载量和耐药情况。如果cART后24周监测HIV病毒载量大于200拷贝/mL，建议进行耐药检测排除病毒学失败。
孕期药物不良反应的监测与孕妇所用的药物有关。服用PIs的孕妇应密切观察血糖和血脂水平的变化。
羊水穿刺检测：需充分告知患者风险，推荐在开始cART后且HIVRNA转阴后进行。
3、HIV阳性孕产妇合并感染的预防与治疗
HIV阳性孕产妇合并梅毒、HPV或其他慢性疾病，管理原则与相应疾病的管理原则相同。
（1）HIV/HBV合并感染
所有孕妇都应进行HBV筛查，除非已知现症感染，所有HIV阳性而乙肝五项阴性的孕妇应在妊娠期间尽快接种HBV疫苗。
HBV/HIV共感染的孕妇：所用的cART方案应含有TDF或TAF＋FTC或3TC的NRTI骨干药物。在启动HIVcART1个月时应进行肝功能检测，随后在孕期至少每3个月检测一次。HBV共感染不作为剖宫产的指征。
合并HBV感染孕产妇所生婴儿：应在出生后尽快（12h内）接种乙肝免疫球蛋白和第一剂HBV疫苗；应在完成乙肝疫苗全程接种后1~2个月进行HBV血清学检测，如果确诊HBV感染，后续处理与治疗应咨询相关专业领域专家。
（2）HIV/HCV合并感染孕妇
所有HIV感染孕妇均建议接受抗-HCV抗体筛查，如果有持续高危行为如静脉药瘾，推荐重复筛查，抗-HCV抗体阳性者需进一步检测HCV病毒载量以确诊是否现症感染，并进行肝功能和影像学检查。
HIV/HCV共感染的孕妇：应在启动HIVcART1个月时检测肝功能，随后至少每3个月检测一次。不推荐合并HCV感染的孕妇孕期内接受直接抗病毒药物治疗，推荐产后复查HCV-RNA，排除HCV自发性清除可能后建议其接受抗HCV治疗。HCV共感染不作为剖宫产的指征。
HCV感染孕产妇所生婴儿：应接受HCV筛查，如果确诊HCV感染，后续处理与治疗应咨询相关专业领域专家。
1、分娩期检测与cART
正在进行cART的孕妇：如果依从性好且孕晚期和临产前血中HIV病毒载量＜50拷贝/mL，可延续原来的方案进行治疗。
已确诊HIV感染但未接受cART的孕妇：可选择表1中cART方案进行治疗。
在没有确定是否感染HIV时，即将分娩的孕妇应使用HIV快速检测法进行筛查，同时采用免疫学方法检测抗原和抗体。如果筛查结果阳性，应迅速开展进一步检查，包括HIV抗体蛋白印迹试验和HIV核酸检测，在试验结果回报之前，应尽快启动产妇的cART以及新生儿的HIV预防。HIV抗体初筛阳性的产妇，在完全排除HIV感染之前，应避免母乳喂养。如果HIV抗体蛋白印迹试验和HIV核酸检测均为阴性，排除HIV急性期感染时，应终止使用预防HIV母婴传播的药物。
2、母婴传播与分娩方式
分娩前为HIV阳性孕妇及其家人提供充分的咨询，告知住院安全分娩对保护母婴安全和实施预防HIV母婴传播措施的重要作用，帮助其及早确定分娩医院，尽早到医院待产。
HIV感染本身不是剖宫产的手术指征。
建议对孕36周或分娩前4周内孕妇进行HIV-RNA检测。如HIV-RNA载量＞1000拷贝/mL或者HIV病毒载量不详时，建议在孕38周实行计划剖宫产，以降低围生期HIV传播风险。
对于孕早、中期已经开始cART、规律服用药物、没有艾滋病临床症状，或孕晚期病毒载量＜1000拷贝/mL，或已经临产的孕产妇，不建议施行剖宫产，避免紧急剖宫产。
如患者存在其他剖宫产指征，应遵循相应指征进行剖宫产。
目前胎膜早破不作为预防HIV母婴传播而终止妊娠的剖宫产指征。
3、分娩时其他注意事项
除非产科有明确的指征，通常不建议实行胎儿头皮电极监控胎心率、产钳或负压吸引器辅助分娩等操作。
尽量避免使用含麦角新碱的缩宫剂治疗产后出血（因麦角新碱与一些cART药物之间存在相互作用），仅在别无选择，权衡利弊后，才选用相关药物，而且从小剂量开始摸索有效剂量，尽量缩短用药时间。目前已知的抗病毒药物与止血药氨甲环酸无明显药物相互作用。
1、产后cART
HIV阳性产妇在分娩后不应终止cART。
Ø原方案已经达到HIVRNA检测不到的水平，可以使用原方案继续进行治疗。
Ø原方案在用药半年以上不能达到病毒学抑制，应进行HIV耐药检测，根据检测结果更换药物。
2、新生儿保健要点
对于cART后病毒完全控制的产妇所生的新生儿，应按我国新生儿常规保健要求为婴儿提供免疫接种、膳食营养、生长发育等保健服务。无论是延迟脐带结扎还是早期脐带结扎，以及产后新生儿是否洗浴，均不会增加HIV的传播。
3、新生儿预防用药
4、产后喂养指导
对HIV感染孕产妇所生儿童，有条件地区或个人，提倡人工喂养，避免母乳喂养。
对于家庭条件所限，无法实施人工喂养，或当HIV感染妇女获知相关获益及风险后，仍坚持母乳喂养时，应对其进行母乳喂养指导：①HIV阳性孕产妇在妊娠和母乳喂养期间应持续接受cART；②母乳喂养期间，加强cART依从性教育并监测病毒载量（每1~2个月），喂养时间通常限定在6个月之内；③母乳喂养期间如发生乳腺炎、乳头出血、HIV-RNA升高，建议暂停或永久停止母乳喂养；④在母乳喂养期间婴儿每3个月检测一次病原学指标，在停止母乳喂养后4~6周、3个月和6个月复查病原学指标，如果确诊HIV感染，应尽快启动cART。
5、HIV阳性孕妇所生儿童的随访与检测
围生期暴露婴幼儿HIV感染的诊断流程参照《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作规范（2020年版）》。
ØHIV阳性母亲所生婴儿应在出生后48h内、6周以及3个月采集血液样本进行核酸检测，在出生后12个月和18个月时检测HIV抗体。
Ø母乳喂养儿童应在结束喂养后4~6周、3个月及6个月进行HIV核酸检测。
Ø核酸检测阴性而18个月时抗体阳性的HIV暴露儿童应每隔3~6个月检测HIV抗体，直至抗体转阴。
为了确保HIV预防药物的安全性，新生儿在出生后应立即接受全面的血常规检查和肝肾功能评估，以建立基线数据。根据基线数据，初步判断以后的随访频率，其他评估的因素包括孕龄、婴儿的健康状况、AZT或NVP以及其他药物的使用情况。
参考文献：刘安,龙海,李在村等.HIV阳性孕产妇全程管理专家共识（2024年版）[J].中国艾滋病性病,2024,30(03):226-231.DOI:10.13419/j.cnki.aids.2024.03.02.
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