2024年6月15日，天坛会开幕式盛大举办，同期，新英格兰医学杂志NEJM在线发表首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队2篇研究成果：TRACEIII研究及RAISE研究。至此，王拥军教授团队已于NEJM发表4篇研究者发起的试验ITT（CHANCE研究[2013]，CHANCE-2研究[2021]，TRACEIII研究[2024]，RAISE研究[2024]）。
背景：发病4.5小时使用TNK溶栓已明确获益。发病4.5-24小时溶栓能否获益不明确。
方法：这是一项中国多中心随机对照研究。纳入标准：年龄大于等于18岁，发病4.5-24小时，NIHSS6-25分，CTA或MRA证实颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1/M2闭塞，使用iStroke软件评估具备可挽救组织。可挽救组织定义为梗死核心体积小于等于70ml（CTP脑血流量小于等于30%正常脑血流量或ADC小于620*10-6mm2/s定义为梗死核心），低灌注体积vs梗死核心体积大于1.8（低灌注定义为Tmax大于6秒），低灌注及梗死核心不匹配体积大于等于15ml。计划实施血管内治疗的将被排除入组。入组后溶栓组予TNK溶栓（0.25mg/kg，最大25mg），对照组予标准内科治疗。主要终点是发病90天mRS0-1分比例，安全终点为症状性颅内出血及死亡。
结果：共516例受试者入组（TNK组264例，对照组252例）。不足2%患者接受了挽救性血管内治疗。主要终点方面，TNK组90天mRS0-1分比例更高（33.0%vs24.2%，RR1.37，95%CI1.04-1.81，P=0.03）。死亡率两组相当（13.3%vs13.1%），TNK组溶栓后36小时症状性颅内出血率更高（3.0%vs0.8%）。
结论：对于发病4.5-24小时且不接受血管内治疗的颅内大血管闭塞脑梗死，TNK可增加预后良好比例但增加颅内出血风险。
注：TRACEIII研究与TIMELESS研究设计非常相似，但TIMELESS研究中77%患者实施了血管内治疗。至此，经严格筛选，发病4.5-24小时脑梗死可证实从TNK溶栓中获益。TRACEIII给予不能于发病24小时内实施血管内治疗的患者提供了重要的治疗选择。但临床实践中需严格把握指征，很多中心多模式影像评估能力仍不足，临床应用有一定挑战。
背景：评价发病4.5小时使用瑞替普酶r-PA治疗急性缺血性卒中的疗效及安全性。
方法：这是一项中国多中心随机对照3期临床研究。入组标准：发病4.5小时，年龄18-80岁，NIHSS4-25分。计划实施血管内治疗的将被排除入组。所有受试者随机1:1分配至rPA组（瑞替普酶溶栓，18mg推注，30分钟后第2次18mg推注）及tPA组（阿替普酶溶栓，0.9mg/kg，最大量90mg）。主要结局是90天mRS0-1分比例，安全终点是发病36小时症状性颅内出血。
结果：707例纳入rPA组，705例纳入tPA组。主要终点比例rPA组更高（79.5%vs70.4%，RR1.13，95%CI1.05-1.21，非疗效性P小于0.001，优效性P=0.002）。两组症状性颅内出血比例相当（2.4%vs2.0%,RR1.21,95%CI0.54-2.75）。但rPA组90天内颅内出血及不良事件发生率均高于tPA组（7.7%vs4.9%，91.6%vs82.4%）。
结论：对于发病4.5内的缺血性卒中，瑞替普酶治疗预后良好比例高于阿替普酶。
注：瑞替普酶是老药，今天获得了缺血性卒中的循证医学阳性证据。从使用来看，得推2次，似乎没TNK好用，具体临床中应用前景如何有待观察，这个药很多中心目前应该没药。王拥军教授在天坛会上说，不久的将来，中国将贡献全球一半的脑血管病循证医学证据。吾辈继续努力。
以上文章来源于京成居士，作者利奥
