多发性硬化（MS）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，其病变具有时间多发与空间多发的特征。MS疾病发展轨迹个体差异极大，因此MS的治疗强调“个体化”。目前已发现一些临床、影像和体液生物标志物与MS不良预后有关，有助于早期识别高危患者，启动精准治疗。本文就来谈一谈多发性硬化的治疗原则及治疗方法。
1、治疗原则
多发性硬化一经明确诊断，应尽早开始疾病修正治疗（DMT）并长期维持治疗，推荐患者共同参与制定治疗决策，设立明确的治疗目标及随访计划，定期评估，在确保安全的前提下尽快达到治疗目标［2，3‑4］。
2、治疗目标
全面控制疾病炎症活动、延缓残疾进展、改善临床症状，促进神经修复，提高生活质量。目前，国际上主要通过临床、影像、生物标志物3个维度定期监测评估，实现疾病无活动证据，主要指标包括：临床复发、CDP（EDSS评分）、MRI、脑容积变化减少每年小于0.4%，此外神经丝轻链、认知功能评估等指标也在逐渐成为可能的观察指标［5‑6］。
3、治疗策略
首先在临床诊治时需对多发性硬化患者进行充分评估，平衡安全性、有效性、经济因素、药物是否可及以及个体偏好等因素后，在循证证据的基础上制定个体化治疗策略。同时，在应用DMT期间需关注药物短期及长期安全性；原则上应该建立好定期安全随访机制。
多发性硬化诊断与治疗中国指南推荐在初始DMT或转换DMT决策时引入分层治疗逻辑；首先根据疾病病程分型；其次根据疾病的炎症相关活动以及CDP（包括RAW及PIRA），分别选取有循证依据支持的药物；同时对于高度活动性MS患者推荐早期选择更高疗效治疗策略［4，7‑8］。
1、急性期治疗
治疗目标：多发性硬化的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。
适应证：并非所有复发均需处理。有客观神经缺损证据且提示恶化，如视力下降、运动障碍和脊髓、小脑/脑干症状等方需治疗。轻微感觉症状或无症状影像活跃可无需治疗，一般休息或对症处理后即可缓解［9］。
目前的常见的治疗方式有：（1）糖皮质激素：如甲泼尼龙、醋酸泼尼松或泼尼松龙。（2）血浆置换：为二线治疗，急性重症或对激素治疗无效者可于起病2~3周内应用5~6d的血浆置换。（3）IVIG：缺乏有效证据，仅作为一种备选治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女或不能应用激素治疗的患者［10］。
2、缓解期治疗（DMT）
结合患者的临床表现，残疾进展及MRI影像特征将多发性硬化临床病程进行了分型：临床孤立综合征（clinicallyisolatedsyndrome，CIS）、复发缓解型MS（relapsingremittingmultiplesclerosis，RRMS）、继发进展型MS（secondaryprogressivemultiplesclerosis，SPMS）、原发进展型MS（primaryprogressivemultiplesclerosis，PPMS）。而在多发性硬化缓解期治疗中，国内目前已经上市的DMT药物有：特立氟胺、盐酸芬戈莫德、西尼莫德、奥扎莫德、富马酸二甲酯、奥法妥木单抗、醋酸格拉替雷，具体适应证应结合患者实际情况应用。
其中（1）特立氟胺：适用于成人复发型MS，包括临CIS、RRMS和有SPMS患者；（2）盐酸芬戈莫德：适用于成人和10岁及以上且体重超过40kg的儿童复发型MS，包括CIS、RRMS和有复发的SPMS患者；（3）西尼莫德及奥扎莫德：适用于成人复发型MS，包括CIS、RRMS和活动性SPMS患者；（4）富马酸二甲酯、奥法妥木单抗、醋酸格拉替雷：适用于成人复发型MS，包括CIS、RRMS和有复发的SPMS患者；（5）米托蒽醌治疗可以减少RRMS患者的复发率[1]。
3、妊娠期和哺乳期治疗
适龄多发性硬化患者计划妊娠，需充分评估DMT治疗获益及风险［2，11］。有证据表明妊娠前疾病稳定患者与妊娠良好结局相关。对于病情持续高度活跃的患者，应先积极控制疾病，可适当推迟妊娠计划［12‑13］，研究表示妊娠期间应用醋酸格拉替雷是安全的［2，3‑4，14］。
产后1~6个月，MS进入较为活跃阶段，应尽早开始或维持DMT，以预防复发［14］。在妊娠期进行磁共振平扫、针对复发相关甲泼尼龙冲击治疗及IVIG治疗是安全的［11，15］。
4、对症治疗
在多发性硬化患者的治疗过程中，症状管理MS治疗不可或缺的一部分，对症治疗应将药物治疗和非药物治疗相结合。多发性硬化常见症状及相应的对症治疗方式归纳为表1［16‑17］。
多发性硬化患者最普遍的症状之一是步行障碍，对于患者日常生活有巨大影响［18‑19］，可表现为行走速度降低、行走耐力下降、和（或）行走或站立时姿势稳定性变差。非药物康复方法包括运动训练、理疗和步态训练，可以通过中枢和外周机制促进步行能力改变［18］。药物治疗方面，氨吡啶是唯一获批用于改善多发性硬化步行障碍的药物。
5、康复治疗及生活指导
多发性硬化患者的康复治疗至关重要。伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者应早期在专业医生的指导下进行相应的功能康复训练。推荐医务工作者对患者及亲属进行宣教指导，提高对疾病的认识。强调早期干预、早期治疗的必要性，合理交代病情及预后，增加患者治疗疾病的信心，提高治疗的依从性[1]。
此外还应在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括预防接种咨询、避免过热的热水澡和强烈阳光下高温暴晒、保持心情愉快、不吸烟、作息规律、适量运动、补充维生素D等。
参考文献
[1]中华医学会神经病学分会神经免疫学组.多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）[J].中华神经科杂志,2024,57(1):10-23.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20230918-00173.
[2]中国免疫学会神经免疫分会,中华医学会神经病学分会神经免疫学组.多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2018版)[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2018,25(6):387‐394.DOI:10.3969/j.issn.1006‐2963.2018.06.001.
[3]MontalbanX,GoldR,ThompsonAJ,etal.ECTRIMS/EANGuidelineonthepharmacologicaltreatmentofpeoplewithmultiplesclerosis[J].MultScler,2018,24(2):96‐120.DOI:10.1177/1352458517751049.
[4]Rae‐GrantA,DayGS,MarrieRA,etal.Practiceguidelinerecommendationssummary:disease‐modifyingtherapiesforadultswithmultiplesclerosis:reportoftheGuidelineDevelopment,Dissemination,andImplementationSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurology[J].Neurology,2018,90(17):777‐788.DOI:10.1212/
WNL.0000000000005347.
[5]GiovannoniG,TomicD,BrightJR,etal."Noevidentdiseaseactivity":theuseofcombinedassessmentsinthemanagementofpatientswithmultiplesclerosis[J].MultScler,2017,23(9):1179‐1187.DOI:10.1177/1352458517703193.
[6]MayssamEN,EidC,KhourySJ,etal."Noevidenceofdiseaseactivity":isitanaspirationaltherapeuticgoalinmultiplesclerosis?[J].MultSclerRelatDisord,2020,40:101935.DOI:10.1016/j.msard.2020.101935.
[7]WiendlH,GoldR,BergerT,etal.MultipleSclerosisTherapyConsensusGroup(MSTCG):positionstatementondisease‐modifyingtherapiesformultiplesclerosis(whitepaper)[J].TherAdvNeurolDisord,2021,14:17562864211039648.DOI:10.1177/17562864211039648.
[8]RotsteinD,MontalbanX.Reachinganevidence‐basedprognosisforpersonalizedtreatmentofmultiplesclerosis[J].NatRevNeurol,2019,15(5):287‐300.DOI:10.1038/s41582‐019‐0170‐8.
[9]KantarciOH,PirkoI,RodriguezM.Novelimmunomodulatoryapproachesforthemanagementofmultiplesclerosis[J].ClinPharmacolTher,2014,95(1):32‐44.DOI:10.1038/clpt.2013.196.
[10]YamoutB,AlroughaniR,Al‐JumahM,etal.Consensusguidelinesforthediagnosisandtreatmentofmultiplesclerosis[J].CurrMedResOpin,2013,29(6):611‐621.DOI:10.1185/03007995.2013.787979.
[11]VukusicS,MarignierR,CironJ,etal.Pregnancyandneuromyelitisopticaspectrumdisorders:2022recommendationsfromtheFrenchMultipleSclerosisSociety[J].MultScler,2023,29(1):37‐51.DOI:10.1177/13524585221130934.
[12]BoveRM,HoutchensMK.Pregnancymanagementinmultiplesclerosisandotherdemyelinatingdiseases[J].Continuum(MinneapMinn),2022,28(1):12‐33.DOI:10.1212/CON.0000000000001108.
[13]PortaccioE,TudiscoL,PastòL,etal.Pregnancyinmultiplesclerosiswomenwithrelapsesintheyearbeforeconceptionincreasestheriskoflong‐termdisabilityworsening[J].MultScler,2022,28(3):472‐479.DOI:10.1177/13524585211023365.
[14]KryskoKM,DobsonR,AlroughaniR,etal.Familyplanningconsiderationsinpeoplewithmultiplesclerosis[J].LancetNeurol,2023,22(4):350‐366.DOI:10.1016/S1474‐4422(22)00426‐4.
[15]DobsonR,DassanP,RobertsM,etal.UKconsensusonpregnancyinmultiplesclerosis:′AssociationofBritishNeurologists′guidelines[J].PractNeurol,2019,19(2):106‐114.DOI:10.1136/practneurol‐2018‐002060.
[16]McGinleyMP,GoldschmidtCH,Rae‐GrantAD.Diagnosisandtreatmentofmultiplesclerosis:areview[J].JAMA,2021,325(8):765‐779.DOI:10.1001/jama.2020.26858.
[17]ThompsonAJ,BaranziniSE,GeurtsJ,etal.Multiplesclerosis[J].Lancet,2018,391(10130):1622‐1636.DOI:10.1016/S0140‐6736(18)30481‐1.
[18]BairdJF,SandroffBM,MotlRW.Therapiesformobilitydisabilityinpersonswithmultiplesclerosis[J].ExpertRevNeurother,2018,18(6):493‐502.DOI:10.1080/14737175.2018.
[19]SolerB,RamariC,ValetM,etal.Clinicalassessment,management,andrehabilitationofwalkingimpairmentinMS:anexpertreview[J].ExpertRevNeurother,2020,20(8):875‐886.DOI:10.1080/14737175.2020.1801425.
