多发性硬化（MS）是一种由免疫系统介导的中枢神经系统（CNS）炎症性脱髓鞘疾病，其特征在于病变在时间和空间上的多发性表现。尽管MS的确切病因尚不明确，但已确定某些因素可能增加患病风险，包括Epstein-Barr病毒感染、低血清维生素D水平、日晒不足、吸烟以及青少年时期的肥胖。在过去十年中，对MS的流行病学、病理学以及疾病活动和进展等方面的研究不断推动了临床分型、诊断标准以及治疗目标的更新。新型疾病修正治疗（DMT）药物的出现为治疗策略提供了更多选择。
多发性硬化（MS）在29到39岁年龄段更容易发生，女性患病率较高，男女患病比例约为1：1.5至1：2。MS在不同地区和人种之间存在明显的差异，高纬度和高海拔地区的MS发病率较高，而亚洲、非洲和拉丁美洲的患病率则明显低于欧美高加索人种。近年来，MS的发病率和患病率逐渐增加。根据中国住院患者的流行病学数据，中国整体人群的MS发病率为每10万人年0.235例，成年男女患者比例为1：2.02。
结合临床表现，残疾进展及MRI影像特征将MS临床病程分型如下。
临床孤立综合征（clinicallyisolatedsyndrome，CIS）是指患者首次出现中枢神经系统炎症性脱髓鞘事件，其引起的相关症状和客观体征持续至少24小时，且表现为单相临床病程，类似于多发性硬化（MS）的典型单次临床发作。这种临床病程是单时相的，需要排除其他可能导致症状的原因，例如发热或感染事件。大约60%至70%的患者在满足时间多发、空间多发的条件，并且排除其他可能的诊断之后，可以被明确诊断为MS。典型的CIS可能涉及视神经、幕上、幕下（例如脑干或小脑）、脊髓，这些症状可能是单个或多个部位同时出现的。
复发缓解型MS（relapsingremittingmultiplesclerosis，RRMS）：病程特点是明显的病情复发和缓解过程，每次发作后症状要么完全消失，要么只留下轻微的症状。这种类型占据了80%到85%的多发性硬化患者，在疾病初期尤为常见。
继发进展型MS（secondaryprogressivemultiplesclerosis，SPMS）指的是大约50%的复发缓解型多发性硬化（RRMS）患者在患病10到15年后，病情不再或只有少数的复发，而残疾功能障碍则呈现缓慢进行性加重的趋势。RRMS向SPMS的转变通常是一个缓慢渐进的过程，目前尚缺乏明确的标准来界定这一转变，常常需要综合考虑残疾功能障碍评分、临床表现以及影像资料等综合性的回顾性评估来做出判断。
原发进展型MS（primaryprogressivemultiplesclerosis，PPMS）指的是大约10%到15%的多发性硬化患者，其残疾功能障碍与临床病情复发无关，而是呈现出缓慢进行性加重的趋势，病程持续时间超过1年。PPMS的分类包括原有多发性硬化疾病中的进展复发型多发性硬化（PRMS）。在头颅MRI和（或）脊髓MRI检查中，常见到典型的多发性硬化病灶特征，而脑脊液中的特异性寡克隆区带（OCB）通常呈阳性。
一、关于多发性硬化（MS）的诊断
MS的诊断遵循2017版McDonald诊断标准（表1）。
在应用McDonald标准时，需要考虑以下几点：
这些标准并非用于区分MS与其他疾病，而是用于在其他诊断不太可能的情况下，识别MS或其他疾病的高可能性。
MS的确诊或替代诊断应由具有相关专业知识的临床医生综合患者的病史、检查结果、影像学和实验室证据进行。此外，除了确认空间和时间多发性外，还必须对临床数据、影像学表现和检测结果进行严格的解释。
在没有典型CIS的情况下，应谨慎对待MS的诊断，并应通过临床和影像学随访来进一步确认。在这种情况下，临床医生应考虑推迟明确诊断和开始长期疾病修正治疗，等待更长时间的随访以积累更多支持诊断的证据。
如果历史事件缺乏当时的发作或当前的客观证据，应更加谨慎地将其认定为临床发作。最后，由于亚洲人群的患病率相对较低，建议在以下情况下进行额外的辅助检查，以明确诊断：支持MS诊断的临床和脑部MRI证据不充分时，尤其是考虑开始长期疾病修正治疗（DMT）时；出现典型CIS以外的表现，如发病时病程进展的患者；出现非典型MS的临床、影像学或实验室特征；以及MS不太常见的人群，如儿童和老年人。
二、儿童MS
2017年的McDonald诊断标准适用于11岁及以上的儿童。在儿童MS中，95%的病例为复发-缓解型（RRMS），其中80%的病例与成人MS的特征相似，相关的空间和时间多发性标准同样适用。然而，有15%至20%的儿童MS患者，特别是11岁以下的儿童，其疾病的首次发作类似于急性脑病或急性播散性脑脊髓炎（ADEM）。在所有MS患儿中，有10%至15%可能表现出长节段脊髓炎的特征。建议对这些儿童进行动态MRI随访，只有在观察到新的、非ADEM样发作时，才能诊断为MS。
三、放射学孤立综合征（RIS）
对于无神经系统临床表现但MRI高度提示MS可能的患者，如果没有其他可能的放射学病变解释，可以考虑诊断为RIS。建议对RIS患者进行定期的临床和影像学（包括脑部和脊髓MRI）随访。大约有三分之一的RIS患者在发病后的5年内可以被诊断为MS，通常为RRMS。目前，不推荐在首次脱髓鞘临床事件发生之前就开始DMT治疗。
四、辅助检查
MS的诊断具有挑战性，目前没有特异性的诊断标志物，需要结合临床和多种辅助检查。
1、MRI：MRI是MS最可靠的辅助诊断工具，其在经典区域的病变特征以及空间和时间多发性证据是MS诊断与鉴别诊断过程中的重要依据。
空间多发性：指的是累及不同部位的临床或影像证据。MRI的空间多发性证据包括至少两个区域（脑室周围、皮质/近皮质、幕下和脊髓）存在至少一个具有MS特征的T2WI高信号病变。
时间多发性：指的是间隔1个月以上的两次临床或影像证据。MRI的时间多发性证据包括在随访MRI上出现新的T2和（或）钆增强病变，或者在任何时间点同时出现钆增强和非增强病变。
2、实验室检查：包括脑脊液常规及生化、脑脊液细胞学、IgG鞘内合成、IgG指数和OCB等检测项目。这些检测有助于诊断MS。
3、其他辅助检查：包括视觉诱发电位（VEP）和光学相干断层扫描（OCT），这些检查可以帮助发现临床及亚临床病变，但受多种因素影响，缺乏疾病特异性。
4、MS的鉴别诊断：对于早期MS，应注意与其他具有空间和时间多发性特点的疾病进行鉴别，尤其是具有非典型临床或MRI表现的患者。应尽可能完善实验室及其他相关辅助检查，排除其他可能解释临床和放射学发现的疾病。在中国，尤其应注意排除视神经脊髓炎谱系疾病和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病，并建议进行AQP4-IgG及MOG-IgG的检测。
多发性硬化（MS）的治疗应遵循早期诊断、早期治疗的原则，以实现全面控制疾病炎症活动、延缓残疾进展、改善临床症状、促进神经修复和提高生活质量的目标。治疗策略需个体化，考虑安全性、有效性、经济因素、药物可及性和患者偏好，同时定期评估治疗效果。
一、治疗原则
MS的治疗应尽早开始疾病修正治疗（DMT），并长期维持。患者应参与治疗决策，设立明确的治疗目标和随访计划，并在确保安全的前提下尽快达到治疗目标。
二、治疗目标
治疗目标是通过临床、影像和生物标志物三个维度的监测评估，实现疾病无活动证据（NEDA）。主要监测指标包括年复发率、扩展残疾状态量表（EDSS）评分、MRI病变情况和脑容积变化等。
三、治疗策略
治疗策略包括对患者进行充分评估，基于循证证据制定个体化治疗策略。治疗决策应考虑疾病病程分型、炎症活动性、CDP评分以及药物作用机制和不良反应。对于高度活动性MS患者，推荐早期选择更高疗效的治疗策略。
四、药物的短期及长期安全性原则
DMT应用期间需关注药物的短期和长期安全性，并建立定期安全随访机制。需特别关注有合并症的患者或个体化人群的既往疾病、肝肾功能、血细胞计数等。
五、具体治疗方法
1、急性期治疗：目标是减轻症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。主要药物包括糖皮质激素、血浆置换和静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。
2、缓解期治疗（DMT）：国内已上市的DMT药物包括特立氟胺、盐酸芬戈莫德、西尼莫德、奥扎莫德、富马酸二甲酯、奥法妥木单抗和醋酸格拉替雷等。这些药物通过不同的机制发挥作用，如抑制淋巴细胞增殖、调节免疫反应等。
3、妊娠期和哺乳期治疗：MS患者计划妊娠时，需评估DMT治疗的获益及风险。醋酸格拉替雷在妊娠期间使用是安全的。
4、对症治疗：包括药物治疗和非药物治疗，如运动训练、理疗等，以改善步行障碍等常见症状。
5、康复治疗及生活指导：强调早期干预、早期治疗的必要性，提供遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等方面的合理建议。推荐等级和证据级别：本指南提供了治疗推荐等级和证据级别，以指导临床实践。
综上所述，MS的治疗需要综合考虑多种因素，制定个性化的治疗方案，并进行定期评估和调整。同时，对症治疗和康复治疗在MS管理中也占有重要地位。
参考文献
[1]王伟.罗本燕.神经病学4版.人民卫生出版社.2023.6.
[2]中华医学会神经病学分会神经免疫学组.多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）.中华神经科杂志,2024,57(1):10-23.
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