动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一种常见出血性脑血管疾病，不仅对中枢神经系统造成毁灭性打击，而且对其他多个器官产生严重影响。病因也多种多样，病理生理学复杂，临床症状轻重不一，病情进展快，并发症多，临床转归复杂，病死率高。本文中我们来聊一聊动脉瘤性蛛网膜下腔出血的常见并发症及处理方式。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的85%左右。aSAH多合并复杂严重的并发症，常见的并发症有以下一些类别。
1、血管痉挛
脑血管造影检查发现有近2/3的蛛网膜下腔出血患者发生脑血管痉挛，约半数患者可以没有症状，而重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者均会发生不同程度的脑血管痉挛。随着医疗条件的发展，动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛（CVS）的预后已经被明显改善，但其仍是aSAH致死、致残的重要原因。
脑血管痉挛通常有早期和迟发两阶段，其中早期脑血管痉挛主要由急性颅高压、儿茶酚胺反应、出血刺激引起，其症状易与急性颅高压带来的症状混淆。迟发脑血管痉挛是指亚急性期（出血后3～21d）发生了病情明显反复的严重脑血管痉挛。
脑血管造影是诊断脑血管痉挛的“金标准”，但其有创性以及难以进行实时、连续和重复检查，因而限制了其作为脑血管痉挛的首选检查手段，除非临床考虑对脑血管痉挛进行血管内治疗干预。
2、DCI
DCI通常被定义为一种局灶性神经功能缺损综合征[4]，一直被认为是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者死亡和残疾的主要原因之一。DCI的主要病因是血管痉挛，此外，微循环痉挛、微血栓、皮质扩散去极化及脑自主调节障碍等因素亦被认为与DCI的发生有关。
3、脑血管痉挛和DCI的处理
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范中指出针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要，aSAH后早期尽可能地清除蛛网膜下腔积血是预防SAH后CVS的有效手段，包括开颅清除血肿、反复腰椎穿刺、脑室内或腰椎穿刺置管持续引流等方法。
国内外大多数指南均推荐使用尼莫地平治疗血管痉挛以改善动脉瘤性蛛网膜下腔出患者的预后口服，但使用尼莫地平后未在患者的血管造影中显示明确血管扩张效果，其改善预后的机制尚不清楚。既往治疗血管痉挛主要使用血液稀释、高血压、高血容量方法（3H疗法），但进一步的观察发现等容量、高血压方法似乎更为有效[5]。
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范中给出处理建议：（1）所有aSAH患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。（2）建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。（3）对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，可以选择脑血管成形术和/或选择性动脉内灌注血管扩张药治疗。
脑积水是SAH常见的严重并发症，临床表现为急性颅内压增高、脑干受压、脑疝等，CT检查提示脑室系统阻塞的相关表现。根据脑积水的发病情况可分为急性脑积水（发病3d）、亚急性脑积水（4~14d）、慢性脑积水（2周后）。据统计15%～87%的aSAH患者可发生急性脑积水，分流依赖性慢性脑积水发生率达8.9%～48.0%。aSAH相关急性脑积水的处理包括脑室外引流（externalventriculardrainage，EVD和腰大池引流。
aSAH相关慢性脑积水通常采用脑室分流的方法进行治疗。仅部分急性脑积水患者会发展为分流依赖性慢性脑积水。关于EVD拔管前耐受的夹闭时间与最终是否需要行脑脊液分流术的研究证实，两者没有相关性。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019给出建议：（1）对于动脉瘤性蛛网膜下腔出伴发的急性症状性脑积水的患者可行脑脊液分流术。（2）应进行永久性脑脊液分流术来治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出导致的慢性症状性脑积水。
aSAH相关癫痫发生率为6%～18%，其中大多数的癫痫患者抽搐发生在接受医疗评估前，迟发性癫痫的发生率仅3%～7%。早期发生aSAH相关癫痫的危险因素，包括动脉瘤位于大脑中动脉、较多的蛛网膜下腔出血、脑内血肿、再出血、脑梗死、神经功能分级较差和高血压病史。
由于癫痫的发生同功能预后的相关性仍不明确，而常规应用抗癫痫药物副作用发生率为23%。因此，目前是否在SAH患者中预防性使用抗癫痫药物存在争议，抗癫痫药物的应用可能继发不同程度的药物不良反应，需权衡预防性用药可能的益处和潜在的风险。
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范中给出处理建议：对有明确癫痫发作的患者必须给予药物治疗，但不主张预防性使用抗癫痫药物，也不推荐常规长期使用抗癫痫药物。但由于动态脑电图监测费时、费力，患者耐受性差，而且没有充足的证据表明aSAH患者能从中受益，故不需要常规对aSAH患者行动态脑电图监测。
aSAH是一种复杂的临床综合征，在治疗过程中需要多学科的专业知识支持，涉及到神经重症医学、神经外科学和神经病学等。动脉瘤治疗后迟发性脑缺血的监测和及时治疗是影响预后的重要因素，建议最好在大型医学中心完成。aSAH的诊治非常复杂，观念不断更新，蛛网膜下腔出血的常见并发症的处理方式也需结合患者具体情况，制定个体化诊疗方案。
参考文献
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[3]中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会，中华医学会神经外科学分会脑血管病学组，中国医师协会神经介入专业委员会，等.重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2023）[J].中国脑血管病杂志，2023，20（2）：126-144，封3.DOI：10.3969/j.issn.1672-5921.2023.02.009.
[4]VergouwenMDI，VermeulenM，VanGijnJ，etal.Definitionofdelayedcerebralischemiaafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhageasanoutcomeeventinclinicaltrialsandobservationalstudies[J].Stroke，2010，41（10）：2391-2395.
[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015[J].中华神经科杂志,2016,49（3）:182-191.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.03.003.
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