【作者】骆润雄
【作者单位】广州医科大学第一附属医院
妊娠合并肝硬化是孕产妇严重的并发症，也是造成孕产妇死亡最为主要的一个原因。妊娠合并肝硬化临床上并不少见，由于妊娠期孕妇机体负担加重，若进展为肝硬化失代偿期，可出现消化道出血、肝昏迷、继发感染等严重并发症，危及母儿生命。
患者，女，37岁，G3P2，因“停经4个月，发现巨脾1周”收入院。
现病史
患者平素月经欠规律，4/45天，无痛经，月经量不多，末次月经是2022年3月31日，因月经不规律，无不适，未在意，入院10天前因双乳胀感自测早早孕试纸阳性，当地医院行B超检查提示宫内孕15周以上，单活胎，宫内环下移，因脾大且血常规显示红细胞、白细胞、血小板均减少转入我院终止妊娠。
既往史
既往2次孕期因贫血给予输血治疗，分娩后未进一步检查贫血原因。否认肝炎病史。
体格检查
一般情况好，体温36.7℃，血压117/72mmHg，脉搏100次/分，贫血貌，全身皮肤及黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，脾达脐平。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道畅，宫颈光，子宫如孕16周大小，无宫缩，活动好，无压痛，双附件未触及明显异常。
辅助检查
全血细胞分析：WBC1.13x109/L，HGB95g/L，PLT27x109/。凝血功能正常，肝功能正常，HBsAg阴性，HBsAb阳性，HBeAb阳性，HBcAb阳性，抗HCV阴性，抗HIV阴性，RPR阴性。盆腔彩超：宫内单活胎，宫内环。
诊断
结合病史、临床症状、体征及辅助检查结果，初步诊断：G3P2；G16W；肝硬化原因未明，失代偿期；脾大，脾功能亢进；宫内环；轻度贫血。
患者虽乙肝五项中三项抗体增高，但HBV-DNA小于100IU/mL，故排除感染乙肝的可能。入院胃镜检查结果回报：食管上全程可见蓝色、串珠状、结节状静脉曲张，最大直径约2.0cm，红色征阳性。胃底可见静脉曲张自贲门向小弯侧延伸。内镜诊断：食管静脉曲张（重度），胃静脉曲张，门脉高压性胃病，慢性萎缩性胃炎（全胃型）。
诊疗经过
入院后组织消化内科、介入科、重症肝病科等全院多学科会诊，给予阿罗洛尔10mg，每日2次口服降低门脉高压，给予每日间断输血浆及白蛋白，改善肝脏储备功能。行上腹动脉+门脉系统CT了解上腹部血管情况，为紧急出血时行急诊内镜治疗做好准备。给予备红细胞悬液、血小板及重组Ⅶ因子，开启绿色通道；必要时行排胎前子宫动脉栓塞，减少排胎时出血的可能。
由于子宫动脉栓塞术费用较高，患者经济能力有限，拒绝行介入治疗。每日给予升白细胞治疗，间断输入血浆及白蛋白，入院1周后行乳酸依沙吖啶羊膜腔穿刺术，做好食管胃底静脉破裂出血及产后出血的抢救准备，并与患者及其家属充分沟通病情。
穿刺2天后出现规律宫缩，给予输血小板1个单位，并输冰冻血浆400mL，排胎顺利，给予缩宫素10U肌内注射，因胎膜不全，在B超引导下行刮宫术，刮出大量胎膜组织，并取出一“T”形宫内节育器，阴道出血较多，给予心电监护，林格氏液500mL+缩宫素20U快速静脉点滴，再次输入血小板1个单位，阴道仍可见活动性出血，给予纱布阴道填塞压迫止血，持续按摩子宫，子宫收缩逐渐好转，产时出血共约400mL，30分钟后取出阴道内纱布，出血约100mL，继续输入血小板及血浆，阴道出血逐渐减少，抢救成功，产后给予静脉点滴头孢美唑钠2.0g/d预防感染、奥美拉唑40mg/d静脉点滴抑制胃酸分泌及促进子宫收缩对症治疗，术后继续口服纠正贫血及升白细胞药物，引产后第3天患者出院。
肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，造成弥漫性肝脏损伤，包括肝细胞变性坏死及再生结节形成、结缔组织增生及纤维隔形成，致肝小叶结构破坏及假小叶形成，临床上以肝功能损伤及门脉高压为主要表现，晚期常出现严重的并发症。
临床分为代偿期和失代偿期，代偿期病变较轻，无特异性，查体肝脏轻度肿大，质地偏硬，脾脏轻到中度肿大，肝功能结果多正常或轻度异常。失代偿期出现肝功能减退和门脉高压的表现，门脉高压主要表现为脾大、脾功能亢进、腹腔积液、侧支循环的建立（食管下段及胃底静脉曲张，腹壁和脐周静脉曲张，痔核的形成）。
孕妇妊娠期合并肝硬化是临床较为少见的并发症，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠后孕妇血容量增加，新陈代谢高，营养物质消耗多；胎儿代谢解毒主要依靠母体肝脏；孕期内分泌的变化产生大量雌激素等也需要在肝脏代谢、灭活，这些都加重了肝脏的负担，所以，妊娠期易使原有的肝病恶化，病死率增高。
妊娠期生理变化可加重肝硬化的并发症，如门静脉高压症、食管静脉曲张，这种影响在孕6周左右开始出现，在孕30~34周达高峰，部分孕妇会出现轻微的食管静脉曲张。失代偿期肝硬化对孕妇有不良影响，且妊娠不良结局发生率高于代偿期，不良影响包括妊娠期高血压疾病，孕妇引产及阴道分娩过程中的食管静脉破裂出血、肝昏迷、肺栓塞等。
妊娠结局与肝硬化的严重程度有关，妊娠合并失代偿期肝硬化妇女的乏力、腹胀、尿黄、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、脾功能亢进和凝血功能障碍发生率均显著高于代偿期肝硬化妊娠患者。孕妇引产造成的疲劳创伤、产后出血及感染等会加重肝硬化的症状，导致其出现腹腔积液、胆红素升高，甚至发生肝功能衰竭，成为孕妇死亡的主要原因，故如果患者在孕前已诊断为失代偿期肝硬化，应建议尽早终止妊娠。
该患者脾脏下缘达到脐水平，为巨脾症，胃镜提示重度食管静脉曲张，考虑脾大为肝硬化失代偿引起脾功能亢进所致。其既往两次妊娠史均合并贫血，并行输血治疗，可能肝硬化病程已很长，但未进行系统的检查及治疗，未做好避孕，导致此次意外妊娠。若在孕早期发现应建议其行人工流产终止妊娠，但患者发现已至孕中期，以尽快行乳酸依沙吖啶引产为宜。
由于患者食管静脉重度曲张，引产过程中可能发生食管曲张静脉破裂出血，且出血难以控制，故引产之前行全院多学科会诊，制定抢救预案，术前纠正低蛋白血症、贫血，给予升白细胞治疗、输血浆补充凝血因子，充分备血，在引产过程中，做好24小时行紧急内镜下手术治疗的准备。
宫缩发动及排胎时及时补充血小板，患者引产过程中共出血500mL，抢救成功，挽救了患者的生命。肝硬化失代偿期患者本不应该妊娠，我们应积极开展孕妇知识教育，对患者加强产前及孕期宜教，尤其是肝病妇女应该每年定期体检，发现病情进展，及时治疗，避免意外妊娠及不必要的流产、引产，避免严重并发症的发生。
参考文献：
[1]Zvárová,Veronikaetal.“Livercirrhosisandpregnancy:acasereportandreviewofliterature.”“Jaternícirhózaatěhotenství:kazuistikaapřehledliteratury.”Vnitrnilekarstvivol.67,E-3(2021):28-32.
[2]vanderSlink,LaurineLetal.“Pregnancyinwomenwithlivercirrhosisisassociatedwithincreasedriskforcomplications:Asystematicreviewandmeta-analysisoftheliterature.”BJOG:aninternationaljournalofobstetricsandgynaecologyvol.129,10(2022):1644-1652.
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