编者按：自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)因发病率、病死率、致残率长期居高不下，而造成严重的家庭社会负担。其中高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是最常见的一种，占SICH的50%~70%。是目前病死率与致残率最高的卒中类型，对我国居民健康造成严重威胁。
一、HICH的院前急救
HICH病情进展迅速，神经功能可能会急速下降，因此规范的院前急救对于病情预后至关重要。
在院前急救过程中，要快速识别可能患有HICH的患者。急救人员的第一步是获取患者的主要医疗史信息，包括症状开始的时间、既往病史、用药情况以及紧急联系人的信息。
当患者表现出突发性头痛、呕吐、意识下降、肢体运动障碍、语言障碍等症状，尤其是伴随高血压或糖尿病史时，应高度怀疑可能是卒中。
紧接着，急救人员需要迅速检查患者的生命体征、意识状态以及瞳孔反应。
如果患者的心跳和呼吸已经停止，应立即进行心肺复苏。
如果呼吸道不通畅，需要清理气道分泌物。如果呼吸异常，血氧饱和度下降，可以考虑进行气管插管和使用球囊进行呼吸辅助。
如果循环系统不稳定，出现心跳和血压方面的异常，应迅速建立静脉通道，进行液体复苏和药物治疗，以纠正循环系统的问题。
在完成初步的诊断、心肺复苏、气道管理和循环支持后，应尽快将患者转运到有条件的医院。
急救人员应提前通知急诊科，报告疑似卒中患者的到来，以便启动卒中绿色通道并通知相关科室。这有助于在患者到达医院之前准备好相应的救治措施和路径。
急诊医疗服务体系的高效协作可以显著缩短从发病到接受CT扫描的时间。近期的研究表明，使用远程放射诊断支持的院前车载移动CT扫描在卒中的早期诊断方面具有高度的诊断价值。
二、HICH的急诊处理
各级医院的急诊科应建立处理高血压性脑出血（HICH）患者的预案。如果某一级医院没有适当条件来进一步处理HICH患者，应迅速将患者转送至更高级别的医疗中心。
一旦患者到达急诊科，需要采取措施来稳定患者的生命体征，特别是对于那些可能出现躁动症状的患者，可以进行必要的镇静和止痛处理。
在此基础上，需要迅速进行影像学检查和必要的实验室检查，以明确诊断并迅速将患者送往相关专科科室进行治疗。
在急诊科滞留时间过长可能会影响患者的预后。急诊处理流程如下：
持续监测患者的生命体征，包括心电图和血氧饱和度等。动态评估患者的意识状况、瞳孔大小和肢体活动情况。必要时清理呼吸道，以确保通畅，防止舌根后坠。
对于昏迷患者，迅速建立静脉通道，并留置导尿管。
快速进行头颅CT或磁共振成像（MRI）检查，以明确诊断。
进行必要的急诊常规实验室检查，包括血常规、血糖、肝肾功能、电解质、心电图和心肌缺血标志物、凝血指标等。
如果患者表现出脑疝症状或处于危重状态，除了提供心肺支持外，需要迅速降低颅内压力。通常使用甘露醇、甘油果糖等降颅压药物。同时，应迅速请相关专科医生进行会诊和紧急处理。
在排除脑疝和颅内高压引起的Cushing反应后，可以考虑在维持正常脑灌注的前提下进行控制性降低血压。
有条件的医院应尽早进行专科治疗，以预防血肿扩大、控制脑水肿、预防并发症、降低颅内压（ICP）、防止脑疝的形成等。
三、HICH的影像学检查方法
HICH通常突然发作，及时进行快速而有效的影像学检查对于明确诊断、确定出血的位置和程度至关重要。
头颅CT平扫是最关键的检查手段之一，它具有迅速、敏感、经济、高效的特点，特别适用于急性颅内出血的影像诊断。因此，头颅CT通常被视为首选的检查方法。
与此不同，MRI具有多参数和多序列成像的特点，可以敏感地捕捉到出血后血红蛋白引起的信号变化。它能够准确诊断那些在CT上不容易判断的等密度血肿，还有助于区分HICH和其他疾病如脑动脉淀粉样变性、海绵状血管畸形以及动静脉血管畸形所致的出血。然而，MRI检查费用昂贵、耗时较长，且对患者的身体状态和耐受性要求较高。因此，在处理危重的HICH患者时，不推荐将MRI作为首选检查方法。但是在某些情况下，如果患者的状态和医疗条件允许，可以考虑进行必要的MRI检查，因为它可以提供更详细的信息。
此外，CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）以及数字减影血管造影（DSA）也是有价值的补充检查手段。
CTA因其简便、迅速、无创和高分辨率的特点，对于评估脑血管病变非常有用，具有时效性优势。而MRA则用于显示颅内的血管和静脉情况，对早期发现因颅内静脉血栓形成而引起的静脉性梗死或出血非常重要，有助于与HICH进行鉴别诊断。
四、HICH的诊断和鉴别诊断
1、诊断
高血压性脑出血（HICH）的诊断通常需要满足以下两个主要标准：
首先，患者必须有明显的高血压病史，伴随着急性症状，如突发性头痛、呕吐、肢体运动功能障碍、失语甚至昏迷等。
其次，影像学检查，如头颅CT或MRI，必须提示典型的出血部位，例如基底核区、丘脑、脑室、小脑、脑干等。
2、鉴别诊断
为了排除其他导致脑出血的次生原因，需要执行以下步骤：
首先，必须排除凝血功能障碍和与血液系统相关的疾病。
其次，需要通过相关影像学检查（至少一种或两种）来排除脑血管病变，例如动脉瘤、动静脉畸形或烟雾病。
如果早期（在发病后的72小时内）或晚期（当血肿及含铁血黄素完全吸收后，通常需要2至3个月）的检查提示出血部位模糊，建议进行头颅增强MRI检查，以排除颅内肿瘤的存在。
对于高血压患者，定期测量血压、按照医生的建议服用药物、控制饮食和生活方式，可以降低高血压性脑出血的风险。在处理HICH时，时间对于挽救生命至关重要，因此迅速就医和获得专业治疗至关重要。
参考文献
中华医学会神经外科学分会,中国医师协会急诊医师分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会.高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J].中国急救医学,2020,40(8):689-702.
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