路易体痴呆（DementiawithLewybodies，DLB）是一种神经退行性疾病，其临床特点包括波动性认知障碍、帕金森病样症状、反复生动的视幻觉以及快速眼动睡眠行为障碍（RBD）。小编今天和大家分享的是路易体痴呆的诊断和鉴别，一起来看看吧～
DLB的危险因素和病因尚未明确。病理学显示，DLB的特征性病理标志是α-突触核蛋白（α-synuclein）和泛素（ubiquitin）等物质在路易小体中异常沉积，这种蛋白沉积可能导致神经元功能紊乱和凋亡。虽然α-突触核蛋白和泛素的沉积机制尚不明确，但有以下假设：α-突触核蛋白基因突变可能导致蛋白折叠错误和排列混乱，引发神经细胞受损；载脂蛋白E4（APOE4）已确定为DLB进展的主要遗传危险因素，同时SNCA和GBA等基因的突变可能是DLB的重要危险因素。
路易小体的病理标志主要是α-突触核蛋白异常聚集成低聚体和原纤维，最初存在于神经元细胞。随着疾病的进展，路易小体会扩散至脑干，遍布大脑皮层，深入到边缘系统（如海马和杏仁核），黑质或脑干的其他核团。使用抗α-突触核蛋白抗体进行免疫标记可以提高诊断准确性。需要注意的是，路易小体并非DLB特有，它们也可能出现在其他神经退行性疾病中，但其分布和程度不同，因此可以用于区分这些疾病。
根据路易小体的分布和伴随的β-淀粉样蛋白（Aβ）和磷酸化tau蛋白病理表现，DLB可分为三个可能程度：
高度可能的DLB：具有新皮层弥散的路易小体和低或中度的Aβ样病理表现，或者边缘系统路易小体和低度Aβ样病理表现。
中度可能的DLB：具有以边缘系统为主的路易小体和中度Aβ样病理表现，或者新皮层弥散的路易小体和高度Aβ样病理表现。
低度可能的DLB：具有以脑干为主的路易小体和任何程度的Aβ样病理表现，或者以边缘系统为主的路易小体和高度Aβ样病理表现。
一、临床特征
诊断DLB的必要条件是出现痴呆，即进行性认知功能减退，且其严重程度足以影响患者的社会和职业功能。早期可能出现注意力、执行功能和视觉功能损害，而记忆功能障碍可能不明显。DLB前驱期概念包括轻度认知障碍、谕妄和精神发作等核心症状。
1、核心临床特征（可能早期出现且持续存在于整个疾病的病程中）：
波动性认知功能障碍：DLB的主要特征之一，表现为短暂的认知功能障碍，伴有妄想和注意力下降。
反复出现生动的视幻觉：50%~80%的DLB患者经历详细而生动的视幻觉，通常在晚上发生。
RBD：高达80%的DLB患者存在RBD，但在临床中通常被低估。
2、支持性临床特征：
精神行为症状（BPSD）：包括抑郁、焦虑、冷漠、妄想、谕妄和偏执等，可随认知障碍加重而恶化。
自主神经功能障碍：如直立性低血压、便秘、尿失禁、流口水过度、出汗和勃起功能障碍。这些自主神经功能障碍在DLB患者中相对常见，特别是便秘，通常在前驱期出现。而直立性低血压可能与路易体痴呆沉积于中脑有关，导致神经调节失常。
二、生物标志物
在DLB的诊断中，生物标志物起着关键作用。以下是一些重要的生物标志物：
1、指示性生物标志物：
单光子发射计算机断层成像术（SPECT）或单电子发射计算机扫描（PET）成像显示基底节中多巴胶转运体（DAT）摄取减少：DAT成像在区别DLB和AD方面非常有用，具有高灵敏度和特异性。然而，需要排除其他可能导致DAT摄取减少的疾病。
123I-MIBG心肌闪烁显像：该检查用于区分DLB和AD，其灵敏度和特异性相对较高，但也需要排除其他原因导致的MIBG摄取减少。
2、支持性生物标志物：
CT/MRI扫描中相对保留的内侧颞叶结构：DLB患者相比于AD患者，内侧颞叶结构的萎缩程度较小，尤其是海马。然而，DLB患者的内侧颞叶萎缩可能与大量的AD病理改变和临床症状恶化有关。
SPECT/PET灌注成像/代谢扫描：这些成像技术可以显示DLB患者脑部的活动下降，尤其是枕叶。扣带回岛征可能对DLB的特异性诊断具有重要意义。
EEG出现显著的后部慢波：DLB患者的脑电图可能显示显著的后部慢波，这有助于诊断。
PIB-PET成像：用于显示β-淀粉样蛋白的沉积，可帮助区分DLB和其他疾病，但对DLB的性质影响有限。
三、实验室检查
某些实验室检查可以提示特定痴呆类型的风险，包括脑脊液中tau和Aβ水平的测定。DLB患者的tau和Aβ水平可能介于AD和正常值，而α-突触核蛋白检测对于区分DLB和AD也具有一定意义。
在临床上，PDD和DLB的鉴别诊断具有挑战性，特别是在早期。以下是一些鉴别要点：
1、病程特点：PDD通常在帕金森病发展后数年才出现痴呆症状，而DLB可以伴随帕金森病样症状同时出现或在之前出现。
2、核心临床特征：DLB的核心特征包括波动性认知功能障碍、反复出现生动的视幻觉、RBD等，而PDD的核心特征是帕金森综合征核心症状。
3、生物标志物：如DAT成像、123I-MIBG心肌闪烁显像等可以帮助鉴别两者。
综上所述，DLB的诊断和鉴别需要综合考虑临床表现、生物标志物和影像学检查，以确保准确的诊断和区别于其他痴呆症状。早期识别DLB对于制定合适的治疗方案和管理策略非常重要。
参考文献
[1]中国微循环学会神经变性病专业委员会.中国路易体痴呆诊断与治疗指南[J].中华老年医学杂志,2021,40(12):1473-1484.
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