生殖健康的概念是WHO于1988年首次提出的，是指生殖系统及其功能和过程所涉一切事宜，包括身体、精神和社会等方面的健康状态，而不仅仅指没有疾病或虚弱，其涵盖的内容很广，总体可归纳为三个方面：①生育调节，可细分为计划生育、避孕节育及不孕不育；②优生优育；③生殖保健。
2019年，国家卫生健康委制定《健康中国行动（2019-2030）》的发展战略，促进以治病为中心向以人民健康为中心转变，健康中国行动（2019-2030）包括15个重大行动，其中，妇幼健康促进行动主要针对婚前和孕前、孕期、新生儿和儿童早期各阶段分别给出妇幼健康促进建议，并提出政府和社会应采取的主要措施。
复旦大学附属妇产科医院林金芳教授表示PCOS是影响女性生殖健康的常见问题，并在本文中对PCOS的生殖健康问题及根源、治疗管理及孕前准备等给予深入解析，并呼吁广大妇产科医生参与到健康中国行动中，在国家妇幼健康促进行动中贡献一份力量。
PCOS是女性以雄激素过多症及长期排卵功能障碍，可伴卵巢多囊改变的生殖内分泌紊乱疾病。青春期起病（卵巢功能启动后发病），普遍存在胰岛素抵抗（InsulinResistance，IR）是该病的主要发病特点。青春期启动后长期的排卵功能障碍、高雄激素血症及多囊卵巢（PCO）是PCOS的三大基本特征。相关研究表明，胰岛素抵抗（IR）是PCOS发病的中心环节，其主要病理生理如下图。
从上图可知，PCOS三大病症（卵泡发育异常及排卵障碍、高雄激素血症及雄激素活性增加、卵巢多囊样改变）与IR相关，即胰岛素抵抗是PCOS发生和发展的根源。
PCOS胰岛素抵抗的发病与以下三方面因素相关：①遗传因素，涉及多基因表达异常；②宫内因素，即宫内发育阶段孕母疾病因素，包括高雄及孕母代谢疾病；③环境因素，更重要的是出生后的环境因素，引起体成分异常，体脂增多、骨骼肌含量低下可引发机体胰岛素抵抗，这与PCOS的发生及发展密切相关。
PCOS发病机制相关研究表明，出生后（即从出生至青春期）不良的生活习惯及环境因素导致患者体脂升高、骨骼肌含量下降，进而引起IR；女孩青春期启动时，IR导致的高胰岛素可干扰GnRH信号通路及通过多条路径引起高雄激素血症（见图1）影响排卵功能的建立；胰岛素抵抗与高雄又相互促进，从而加重病情。另外，IR还与PCOS患者的糖代谢、脂代谢异常密切相关；因此，PCOS患者是女性代谢综合征的高发人群。
关于PCOS的生殖健康问题，归纳为以下四个方面：①无排卵月经失调（异常子宫出血、子宫内膜异常增生病变）；②不育及反复流产；③妊娠并发症风险；④子代健康。
（一）PCOS的治疗原则及干预策略
1、基础治疗——针对无排卵月经失调
（1）基础治疗的目的
包括两个方面：①治疗异常子宫出血（AUB-O）；控制月经周期，阻止异常子宫出血；预防子宫内膜增生病变及子宫内膜样腺癌；②育龄妇女建立良好的子宫内膜着床环境（子宫内膜容受性）。
（2）基础治疗的原则
1）止血，包括药物止血、刮宫止血。诊刮指征为：①病程＞半年；②子宫内膜异常增厚或占位病变。药物疗法原则包括：①出血不止采用高效孕激素或COC止血；②月经紊乱、稀发、闭经采用高效孕激素周期疗法；③孕激素周期疗法必须达到足够剂量和足够时间。
2）建立良好的子宫内膜着床环境，常用疗法为雌激素/孕激素序贯疗法，同时在排卵周期排卵后或应用天然孕激素的5-7天检查子宫内膜容受性。药物疗法原则：①孕前3个月不宜采用抑制子宫内膜生长的COC疗法；②月经第14天子宫内膜厚度不能达标（9mm）的患者，卵泡期需采用雌激素，中医药，如金凤丸和针灸等综合疗法；③有流产刮宫史的患者应行子宫内膜对雌激素的反应性的测试。
（3）基础治疗的策略
1）止血
一项关于各种孕激素对子宫内膜的作用效能比较研究认为，地屈孕酮对子宫内膜的作用低剂量高效。
预防内膜增生病变的基础治疗为高效足量的孕激素的周期用药。因为孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌期，并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长，抑制癌基因的表达；孕激素不仅起到控制月经周期的作用，停药可使雌激素作用的子宫内膜定期撤退；用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，并对异常增生的子宫内膜具转化作用。
2）改善子宫内膜容受性
2016年陈子江教授团队发表于HumanReproduction的关于口服避孕药和孕激素预处理对PCOS女性IVF结局的影响的研究结果显示，鲜胚移植时，口服避孕药预处理组的受孕率、临床妊娠率、活产率明显低于对照组和孕激素预处理组，差异有统计学意义。因此认为，天然孕激素进行预处理后鲜胚移植的妊娠率和活产率高于COC组，故不建议备孕的PCOS女性采用COC疗法。
2、病因治疗——针对胰岛素抵抗
包括生活方式干预和胰岛素抵抗的药物治疗（胰岛素增敏剂的应用），生活方式干预是一线治疗，应先于或同时应用胰岛素增敏剂。
近十余年来，生活方式干预在PCOS治疗中的重要性已成为普遍的认识；近年，国内外陆续推出的关于PCOS诊疗指南并已将生活方式干预列为PCOS的一线治疗。2018年的《多囊卵巢综合征相关不孕治疗及生育保护共识》建议如下：
需要注意的是，在生活方式干预期间，排卵功能尚未恢复前，应定期使用孕激素调整周期及保护内膜。相比于安宫黄体酮可导致药物性体温升高，地屈孕酮无中枢升温作用，利于体温监测排卵，多被推荐临床应用，常规剂量10mg/天，共14天，总剂量140mg/周期。
复旦大学附属妇产科医院PCOS团队开展的一项纳入89位PCOS患者（2017-2019）的基于体成分的生活方式干预的多中心临床研究显示：①肥胖型PCOS患者的IR主要与患者体成分中体脂过多相关；非肥胖型患者IR主要与患者体成分中骨骼肌重量减少相关，后者属医学界首报；②肥胖患者减重的生活方式干预必须基于患者体成分分析（减脂），科学管理；避免盲目减重导致病情加重；③对非肥胖型PCOS患者应基于体成分分析，制订个体化的增肌减脂的生活方式干预，当骨骼肌增加后可明显改善胰岛素抵抗、降低雄激素活性睾酮，有助于自发排卵功能的恢复。相关性分析还发现，肥胖型PCOS患者自发排卵的恢复与体脂率的下降和胰岛素曲线下面积的减少呈正相关，非肥胖型PCOS患者自发排卵的恢复与骨骼肌重量标准占比的增加和胰岛素曲线下面积的减少呈正相关，后者属医学界首报。
综上建议，生活方式干预要着眼于纠正患者不良的生活习惯、心态和观念，针对患者体成分的异常给予减脂/增肌为目标的饮食和运动生活方式干预（3-6个月），逐步建立健康的生活方式——维持长期的健康的生活方式（医师指导下自我管理）。以上措施有利于改善胰岛素抵抗，降低循环中雄激素水平；促进排卵功能的恢复，提高妊娠率；阻止并发症。
总之，生活方式干预（包括饮食、运动）是PCOS的一线治疗，应先于或同时药物治疗；应提倡基于体成分的生活方式干预，基于体成分的生活方式干预才是科学的生活方式干预。全生命周期的体成分健康管理对PCOS的预防和治疗有重要意义，尤其是出生后体成分健康是女性青春期启动后的生殖健康的基石，临床实践表明，生活方式干预完全可改善甚至治愈PCOS的IR。
3、降雄激素药物——COC首选
综合疗法包括降胰岛素降雄（见前文）、COC降雄两大方面。其中COC降雄快速、高效，主要用于需要控制高雄激素血症/体征或缩小增大的卵巢。
4、助孕开始之前应该着重提供关于改善孕前健康状况的治疗
子代健康要素包括遗传因素、孕母健康及宫内环境、子代出生后环境。孕母营养不良、肥胖、消瘦、孕母疾病、微生物感染等影响宫内环境，是对子代健康的第一次打击，出生后环境是第二次打击，最终导致胎源性疾病出生后的发生及加重。因此，应在孕前纠正不良内分泌环境、生活方式干预、补充多元营养素、治疗感染等，出生后从儿童期注意生活方式管理，青春期后已经发生PCOS者，基于体成分的生活方式管理可逆转疾病进展。
（一）孕前健康评估
孕前风险评估有利于安全妊娠，避免对子代不良影响，能够使孕前准备更具针对性和个体化，进而利于排卵功能的建立，阻止孕时并发症，降低流产率，提高活产率，降低出生缺陷。
1、孕前健康及安全妊娠风险评估
·体格检查+体成分测定；
·盆腔B超（卵巢+子宫内膜容受性）；
·生殖内分泌代谢指标；
·肝脏功能+血脂；
·糖耐量（OGTT）+胰岛素释放，无法进行胰岛素释放检查时，可检测糖耐量（空腹+餐后2小时血糖，并检测查同型半胱氨酸、PAI-1、25-OH-VITD3。
2、孕前准备
·调整月经周期的治疗（子宫内膜容受性准备）；
·生活方式干预治疗；
·内分泌及代谢疾病的治疗（生活方式干预治疗+药物）
·子宫内膜增生病变的治疗；
·孕前孕时补充含叶酸的复合维生素及VitD3。
（二）相关案例
患者主因“初潮起月经稀发，每2-3个月1次，闭经2年”于1998年18岁就诊。身高150cm，体重85kg，BMI35.80kg/㎡。
超声检查：右侧卵巢体积为42×31×29mm，卵泡6mm＞12个；左侧卵巢体积为43×32×25mm，卵泡5mm＞12个。
FSH4.65mmol/L；LH12.89mmol/L；T1.72ng/ml；SHBG16.5ng/ml
INS：42.6-170.71-178.11-＞300-＞300（uU/ml）
OGTT：3.8-5.6-5.7-7.1-6（mmol/L）
患者经上述的综合治疗，于2年后恢复规律排卵，25岁结婚，已生育二胎，孕期顺利。
所以，PCOS是可以治愈的，青春期应早诊早治，育龄期则生育无忧。
PCOS患者普遍存在IR；IR是PCOS发生发展的根本病因，不仅导致患者月经失调、子宫内膜增生病变及代谢综合征的高发，而且到育龄期导致不育、流产及妊娠并发症的发生。PCOS的高胰岛素、高雄、高血脂等孕母疾病信息可通过影响宫内环境，传递给下一代，导致胎源性疾病。PCOS的生殖健康管理不仅包括青春期患病的预防、早诊早治，还涵盖了在孕前对安全妊娠的风险评估和治疗。PCOS患者孕前针对胰岛素抵抗、高雄及代谢综合征的治疗不仅是利于孕母安全妊娠，降低妊娠并发症和围产期死亡率，而且对子代健康有重要意义！
PCOS的基础治疗是孕激素/C0C周期治疗，对阻止子宫内膜增生病变及保护孕育胚胎/胎儿的子宫环境至关重要。PCOS的一线治疗是生活方式干预治疗，通过生活方式干预可使患者的胰岛素抵抗病情得到改善或完全治愈。基于体成分的生活方式干预才是科学的生活方式干预！体成分健康是女性生殖健康的基石之一，提倡健康的生活方式防病于未然！
复旦大学附属妇产科医院主任医师、教授、博士生导师。
原复旦大学附属妇产科医院生殖内分泌及不育症专科主任、复旦大学附属妇产科医院国家药物临床试验机构主任、上海市女性生殖内分泌诊疗中心主任。
现任中国人口与发展研究中心“适龄人群生育能力评估及健康干预研究”项目专委会委员、上海新虹桥国际医学中心多学科会诊中心主任兼首席专家。
曾任中华医学会妇产科分会生殖内分泌学组副组长、中华医学会妇产科分会内镜学组委员、《中华医学杂志》、《中华妇产科杂志》、《生殖医学杂志》、《中国实用妇科与产科》及《中国实用妇科与产科》等杂志编委、曾受聘国家自然科学基金评审专家、医疗事故鉴定专家、上海市医学会预防接种异常反应鉴定专家。
荣获中华医学科技奖三等奖和上海医学科技奖一等奖，2019年荣获第七届“妇产科好医生·林巧稚杯”奖，2021年荣获上海市女医师协会“白玉兰医学巾帼成就奖”。
发表论文50余篇，主编专著2部，获得多项国家及市科委科研基金，主持了多项国家级、市级课题。
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