宫腔粘连（IUA）又称为Asherman综合征（AS），是一种由于子宫内膜基底层部分或大面积损伤，子宫肌壁相互粘连，致使子宫颈管、宫腔部分或全部闭塞的妇科常见的宫腔疾病，表现为月经过少、闭经、痛经、不孕、流产或反复妊娠失败。由于子宫颈管粘膜损伤所致粘连可能造成经血排出不畅，导致周期性腹痛或盆腔痛等，甚至还会导致异位妊娠、早产、胎盘植入性疾病与产后大出血等产科相关并发症，严重危害女性生育功能，影响女性生殖生理及身心健康。妇产医典特邀首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心周巧云主任医师就宫腔粘连的诊断、病情评估和治疗预防管理要点等进行解析。
宫腔粘连的辅助诊断方法有子宫输卵管造影、超声检查、宫腔镜等，具体如下。
（1）子宫输卵管造影
以往，子宫输卵管造影是诊断宫腔粘连最常用的工具。宫腔粘连表现为局灶充盈缺损，如不随体位改变的周围边界清楚的均匀不透明区。但无法评估宫腔粘连的程度及范围，对于宫颈粘连的患者无法实施。目前，已经基本被淘汰。
（2）经阴道二维超声
经阴道二维超声是一种常用的方法，是评估子宫内膜的一线方法。宫腔粘连的特征性征象是子宫内膜中断、变薄、结合带不清晰。
（3）经阴道三维超声
经阴道三维超声已被公认为是一种提供宫腔准确信息的无创方法。三维超声冠状面成像，对宫腔粘连患者子宫内膜的情况、粘连的类型（中央型、周边型、宫腔封闭型）进行评估，特别是对于粘连封闭的宫腔，其判断粘连带后方是否有子宫内膜优于二维超声。可表现为5种类型：粘连带（低回声内膜缺损）、边缘不规则（冠状面），侧壁缩窄，结合带中断（子宫内膜局部/广泛缺损）、钙化（高回声改变）、内膜变薄，容积缩小。
国内外报道经阴道三维超声对于宫腔粘连诊断的敏感度97%~100%，特异度100%。三维超声生理盐水造影可更准确判断粘连部位及宫腔封闭情况。结果显示经阴道三维超声的诊断准确性可与诊断性宫腔镜相媲美。
（4）宫腔镜检查
诊断性宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准。它可以进行诊断和分类，了解宫腔形态、子宫内膜状态、粘连程度，同时可直视下进行组织活检，除外恶性病变。
进行准确的病情评估一般根据宫腔镜检查的结果。
对于宫腔粘连的宫腔镜治疗，为获得更好的临床效果，需注意以下问题。
（1）首次的宫腔镜下宫腔粘连分离手术非常重要，一定要由有经验的妇科内镜医生进行操作，术中注意保护残存的子宫内膜；术中在超声或者腹腔镜监护下进行操作，减少假道及子宫穿孔的风险；
（2）术中使用防止粘连复发的方法，如球囊、支架、防粘连凝胶、羊膜等；
（3）术后使用促进内膜修复的药物，如雌激素等；
（4）术后及时进行宫腔镜二探（一般为术后4周），有膜样粘连可以使用镜体的喙部进行分离，必要时进行三探；
（5）还有一些其他促进子宫内膜修复的方法在临床上显示有一定的疗效，但还有待进一步的证实，如：富血小板血浆、集落刺激因子（G-CSF）、间充质干细胞等。
针对宫腔粘连的治疗，术前需充分评估，术中进行精准手术，术后给予综合治疗，促进子宫内膜修复，预防宫腔粘连的复发。
关于宫腔粘连术后复发的预防，可从术中、术后两个方面，采取相应的预防措施。
a、宫内节育器
宫内节育器通常不能起到完全的屏障作用，还可以引起纤维素沉积及慢性炎症反应，不是理想的宫腔支架。目前临床应用较少。
b、适合宫腔形状的球囊或支架（硅胶材料）
近年来，各种适合宫腔形状的球囊或支架进入临床，通常为硅胶材料制成，可放置较长时间（1~3个月），待子宫内膜修复后取出，充分发挥屏障作用。
c、人羊膜组织
羊膜可抑制炎症反应；具有多种代谢功能，含有表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、转化生长因子-β和血小板衍生生长因子等多种生长因子，有助于受损子宫内膜的恢复；促进上皮细胞迁移，并提供支架，极大地帮助子宫内膜的迁移和生长。羊膜基质可抑制成纤维细胞增殖及肌成纤维细胞分化，减少纤维化及瘢痕形成；羊膜基底膜含胶原纤维和网状纤维，富含生物活性因子，可促进周围正常内膜以其为支架进行移行和生长；还可起到生物屏障的作用。临床研究发现，新鲜羊膜组织可明显降低中重度宫腔粘连患者术后复发（因伦理及获取问题，目前临床应用并不广泛）。
d、自交联透明质酸钠凝胶
自交联透明质酸钠凝胶黏度高，流动性差，能够稳定地、更好地贴合宫腔，可促进子宫内膜的修复、减少内膜瘢痕和粘连的形成，完全降解吸收时间为1-2周。AAGL和ESGE（2017）推荐的A级证据为半固体屏障，如透明质酸和自交联透明质酸凝胶，可减少粘连复发（A级证据）。
a、雌激素
雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面修复。宫腔粘连分离手术后使用雌激素，有助于减少再粘连形成，降低复发的概率。可采用雌-孕激素序贯疗法或单用雌激素疗法。宫腔粘连患者多数为年轻、生育年龄患者，建议术后应用生理剂量的雌激素。
b、富血小板血浆（RPR）
采自体静脉血，经二次离心后分离出高浓度的血小板血浆。血小板α颗粒的活化可以释放细胞因子和生长因子，并在子宫内膜形成适当的生物微环境，有利于受损组织的修复。然而，其在宫腔粘连治疗中的应用处于初步阶段，仍需更多的临床证据支持。
c、干细胞治疗
干细胞可以直接促进子宫内膜的再生及修复、通过外泌体实现细胞和组织的再生，对于维持正常的子宫内膜功能和形态至关重要。但干细胞的来源有限，且在体外的增殖、存活、分化和旁分泌能力存在巨大的个体差异，因此，仍需进一步深入研究。
d、宫腔镜探查
宫腔粘连分离术后粘连形成的关键时期是术后1~2个月，因此，可在术后1个月进行宫腔镜二探，新生的膜样粘连可在宫腔镜直视下进行分离；间隔2~4周再次进行宫腔镜检查。
近年来，在宫腔粘连治疗领域，最突出的进展是宫腔镜的镜体越来越细，一些手术可在门诊诊室不扩宫的情况下进行操作；干细胞疗法逐渐应用于临床治疗宫腔粘连；雌激素应用的剂量。
（1）宫腔镜的微型化
仪器的小型化有效地减少了内镜医生的扩宫难度。此外，与传统宫腔镜相比，更小的宫腔镜更容易进入，患者痛苦更少。一些轻中度的粘连患者甚至可以在门诊诊室进行。
（2）干细胞疗法
干细胞可以直接促进子宫内膜的再生及修复、通过外泌体实现细胞和组织的再生，对于维持正常的子宫内膜功能和形态至关重要。干细胞治疗是再生医学中的一种新方法，它能够更有效地促进宫腔粘连或薄型内膜的再生。干细胞治疗正在成为一种有前景的促进内膜再生的方法。
（3）雌激素剂量
近年来，宫腔粘连术后使用雌激素促进子宫内膜修复的剂量越来越小，现在，使用的雌激素剂量几乎均为生理剂量。研究认为，使用大剂量的雌激素不仅不能促进子宫内膜的修复，可能还会引起子宫内膜的纤维化。
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