编者按：根据目前全国孕产妇主要死因构成比的数据，导致孕产妇死亡的最主要原因仍然是产科出血，西北妇女儿童医院曹引丽教授在本文中全面解析了导致产后出血的关键问题以及产后出血的预测预防和干预策略。
（一）高危因素筛查——运筹帷幄
·个人因素：高龄、身材瘦小、稀有血型、不规则抗体阳性、多次孕产史、多次子宫检查手术史（宫腔镜检查手术等）。
·子宫瘢痕：剖宫产、子宫肌瘤手术、子宫腺肌瘤手术、子宫整形等导致。
·本次妊娠：反复阴道流血；使用肝素、阿司匹林等药物；多胎妊娠；羊水过多；巨大儿。
·妊娠并发症：子痫前期、胎盘早剥、ICP、前置胎盘、胎盘植入等。
·妊娠合并症：血液系统疾患、肝功异常、贫血。
注意以上因素筛查，做好妊娠风险筛查与评估。
（二）失血量评估——兼听则明
①容积法、称重法、面积法：由于羊水影响、部分出血无法称重、不同质地布类的吸水量不同等存在误差。
②监测生命体征、尿量和精神状态法：因为要失血量＞15%时才有此表现，所以也存在误差。
③血红蛋白量测定法：一般认为，血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml，但出血早期有血液浓缩，所以也有一定误差。
④休克指数法：需结合精神状态、尿量、心率。
以上现在常用的产后出血失血量评估方法各有弊端，要联合使用、综合评估，进而及时复苏、合理输血。
（三）不良后果影响因素——警钟长鸣
1、预防欠缺：目前很多机构对于高龄高危孕妇缺乏系统管理，往往是筛查多、管理少，比如临床上多为发生贫血才开始补铁而非依据血清铁蛋白。
2、认识不足：出血量估计不准确，备血、配血与转诊不及时，导致意料之外的循环衰竭和凝血功能障碍，甚至导致死亡。
3、心存侥幸：预警不及时，产前无高危因素，未得到重视，出血未及时察觉，无充足准备，如出血收集测量、备血、输血通道开放、人员储备等。
4、人员相对不足：产科不良结局相当一部分发生在节假日、夜间、交接班时，导致观察处理不能及时到位。
5、药物设备：止血药、止血设备等医疗资源集中在三级医院，二级医院药物设备不足。
根据我国2017年制定的《孕产妇妊娠风险评估与管理规范》，妊娠相关风险筛查后的结果应在《母子健康手册》及相应信息系统作出明显标注，即“孕妇五色管理”，然后对重点人群进行专案管理。
（一）做好孕期保健
孕期“织密安全网”，包括：落实妊娠风险筛查与高危孕妇专案管理制度；加强孕妇学校健康教育，提高孕妇自我管理能力，同时控制体重增长；重视血清铁蛋白筛查，定期监测血常规/铁蛋白；积极预防治疗各种妊娠合并症如贫血、血小板减少、肝病等；产前（孕36周前）在分娩咨询门诊、助产士门诊评估好分娩方式；针对产后出血，做好产前预测。
（二）产时关口前移
产时“筑牢防火墙”，包括：防止产程延长，严格按照阴道侧切指证施术，注意手术时机，及时止血；严格阴道助产，明确手术指征，把握手术时机，掌握操作要点；预防使用宫缩剂；积极处理第三产程，正确娩出胎盘；产（术）后严密观察2小时；确定临产后，严格做好分娩安全核查。
（三）建立产科出血应急管理制度
所有医院应该做好对所有患者产后出血的预防措施，配备产后出血抢救车，车上备有各种宫缩药、氨甲环酸、钙剂、止血球囊、填塞纱布、三级处置流程和说明卡。培训产科快速反应团队及MDT多学科协作机制，提高团队实战能力。建议有条件的医院开展自体输血。还要制定紧急配输血制度及大量输血方案。
总之，对于PPH，做好孕期保健，干预的关口前移，才能守住母婴安全底线。
应针对产后出血的病因及高危因素制定干预策略。根据《产后出血预防与处理指南（2014）》，产后出血的原因可归纳为四个“T”：宫缩乏力（Tone）、胎盘因素（Tissue）、软产道损伤（Trauma）、凝血功能障碍（Thrombin），此外还有团队协作（Team）和急救技术（Technique）。
（一）宫缩乏力（Tone）
首选的治疗方法为子宫按压和药物止血，主要药物包括缩宫素（一线基药）、卡贝缩宫素（一线）、麦角新碱（一线基药）、米索前列醇（二线）、卡前列素氨丁三醇、卡前列甲酯栓（二线基药），其他还有氨甲环酸、重组活化Ⅶ因子（rFⅦa）。
其中，麦角新碱既能刺激子宫上段平滑肌收缩，还能刺激子宫下段小血管平滑肌收缩，这种双效双机制既能有效促进全子宫收缩，救治产后出血，还可以减少高危产妇的产后出血风险。FIGO（2022）最新指南对全球高质量指南进行回顾总结后认为，对于PPH的预防，除了积极处理第三产程外，就是缩宫素、麦角新碱的应用。
其次为外科止血，总结来说就是“围追堵截”。①无创止血：按压子宫或腹主动脉压迫，同时还可行宫腔填塞（球囊或纱条）；②微创止血：血管性介入栓塞；③有创止血：剖宫产/剖腹探查时的盆腔血管结扎、子宫压迫缝合、子宫切除术。总体原则为最快、最简单、最有效、无创或最小创伤。
（二）胎盘因素（Tissue）
·正确处理第三产程：预防性使用宫缩剂，及时正确娩出胎盘。
·胎盘滞留伴出血：立即人工剥离胎盘，加用强效宫缩剂，手法要正确（招手式），勿强行撕拉或抓取，以防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。
·胎盘残留：徒手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。
·胎盘植入伴活动性出血：介入治疗，植入部分切除，必要时子宫切除术。
（三）软产道损伤（Trauma）
软产道创伤与宫缩乏力所致的产后出血的主要区别是胎儿娩出后即刻出现阴道出血，主要有阴道或宫颈撕裂、血肿形成、子宫内翻，尤其是子宫内翻，要快速识别，尽快阴道检查明确诊断，立即镇静后子宫复位，此外还有剖宫产子宫切口延伸或撕裂，术中直接缝合。
软产道损伤及血肿的防治：①强调注意会阴侧切的时机、切口长度，避免切口延裂。②接生时控制胎头娩出速度，避免宫缩过强导致急产，适当保护会阴。③产后检查宫颈阴道，要在充分的光线暴露及合适的器械辅助下进行检查，查清有无伤口延裂及顶端位置，注意严密止血，缝合时防止回缩的血管漏缝，注意不留死腔，恢复解剖。④加强产后观察，如肛门坠胀、及时肛检，发现血肿伴进行性增大，应切开清除积血，必要时放置引流管，彻底止血后缝合切口。⑤血肿缝合止血困难等必要情况下行介入栓塞止血。
（四）凝血功能障碍（Thrombin）
主要包括三个方面：①产前原有的凝血障碍性疾病，包括特发性血小板减少性紫癜（TIP）、再障、血友病等，对于这些情况，通常都会加强重视。②高血压性疾病、HELLP综合征、胎盘早剥、胎死宫内、感染、急性脂肪肝等产科相关的问题所致的凝血功能障碍，常让产科医生措手不及，因此应加强这方面的认识和管理。③药物（如阿司匹林）相关的凝血障碍，正确指导，避免临床滥用抗凝药。
防治策略：①尽早控制出血：在大量出血的30min内，尽早止血、有效扩容、恢复血容量/血流量（组织灌注），维持组织灌注和供氧（药物、外科止血方法——白猫黑猫论）。②及时扩容液体复苏：保持内环境稳定及酸碱平衡，纠正休克。③合理输血：尽早补充血容量，正确纠正血液成分的缺乏，提高血液携氧能力，补充凝血因子。④积极处理原发病及产科相关问题，预防感染。
（五）团队协作（Team）&急救技术（Technique）
建议针对病因加强急救技术（Technique）的培训，比如子宫捆绑术模型培训、会阴侧切及三度裂伤缝合模型培训等，进而提高各种原因所致产后出血的抢救能力。
产后出血情景模拟演练能够很好地提升产后出血抢救团队协作能力。首先要理解情景模拟演练目的，即鉴别处理误区，提高自信心和救治能力，掌握各项检查检验指标，识别和纠正系统问题，熟悉团队间协助，确保及时控制出血。然后通过演练掌握抢救流程，包括预防措施，呼叫时患者状况，控制出血时限与效果，多学科团队的响应时限与能力。演练过程中要录制视频-回放视频-自我检讨-专家点评-修改剧本-再演练，最终通过点评模拟演练（PDCA）打造一支默契团队，一旦临床上遇到产后出血，能够召之即来-来之能战-战之能胜！因此，模拟演练培训应该标准化、常态化！
在模拟演练过程中需掌握“7个强调”和“1个做好”。
1、强调出血量评估——休克指数+精神状态
2、强调早期识别休克表现——察言观色、嘘寒问暖
（1）意识改变：烦躁、淡漠、儋妄、昏迷等表现提示脑灌注不足。
（2）尿量减少：要充分补液，尿量＜0.5ml/kg·h时提示肾灌注减少，循环血容量不足。
（3）皮肤改变：湿冷、发绀、苍白、花斑等表现，毛细血管充盈时间＞2s，提示外周组织灌注不足。
（4）血乳酸升高：血乳酸反映全身组织缺氧和细胞氧利用障碍的敏感指标，正常值上限为1.5mmol/L。
3、强调生命体征监测
（1）生命体征：T、P、R、BP、SO2等。
（2）内环境监测：血气分析（PH、Ca+、k+、乳酸）。
（3）脏器功能监测：①心肺功能方面，监测心率/心律、EKG、CVP等指标；②肝肾功能方面，监测转氨酶、白蛋白、肌酐、尿素氮等指标；③神经系统方面，如意识、瞳孔对光反射等；④凝血功能方面，监测纤维蛋白原、D-二聚体、FDP等指标。
4、强调液体复苏原则
（1）控制出血：在产后出血30min内，尽早止血、有效扩容、恢复血容量/血流量（组织灌注)，维持组织灌注和供氧。
（2）及时扩容：尽早补充血容量，晶体:胶体（2-3:1），维持血流动力学稳定，保证重要脏器灌注及酸碱平衡，纠正休克。
（3）合理输血：提高血液携氧能力，正确纠正血液成分的缺乏，补充凝血因子，维持凝血功能，预防DIC。
（4）保护重要脏器功能
（5）及时预防感染
5、强调维持内环境稳定——警惕死亡三角
（1）低体温（库存血）：注意保暖（升温毯），液体加温。
（2）酸中毒（休克）：查血气，盯乳酸，5%碳酸氢钠纠酸。
（3）凝血功能障碍（稀释性、消耗性）：补充凝血因子。
6、强调血栓弹力图——实时监测
7、强调严重产后出血质控指标（6项）
8、做好医患沟通
在整个抢救过程中，要做好医患沟通，包括沟通的时机和内容。
（1）需要沟通的时机：有发生产后出血的危险因素者，入院时即充分告知，再就是在产后出血量增多时也要充分告知。
（2）需要沟通的内容：①产后出血发生的原因；②告知需要采取的处理方法，如需要输血、结扎血管、捆扎、填塞、需要切子宫等，做到知情选择；③病情转归。
总之，要充分了解导致产后出血的关键问题，以求做到“知己知彼，百战不殆”，并要加强对产后出血的预测预防管理，时刻防备着产后出血发生，同时重视技能培训和团队协作寻乱，一旦发生产后出血，排查病因，积极救治。
西北妇女儿童医院孕产保健部主任，一级主任医师，产科大主任；享受国务院政府特殊津贴专家，西北六省产科联盟主任委员。
主要学术兼职：
·世界中医药联合会优生优育专业委员会副会长
·中华医学会围产医学分会产房安全与助产学组委员
·中国妇幼保健协会母胎医学专委会常委
·中国妇幼保健协会营养与代谢疾病分会常委
·中国妇幼保健协促进自然分娩专委会常委
·中华预防医学会盆底障碍疾病专业委员会委员
·中国医师协会妇产分会母胎医学专家委员会委员
·中国医药卫生文化协会妇幼保健分会副会长
·陕西省医师协会妇产科分会副会长
·陕西省保健学会母婴保健专委会主任委员
·西安市医学会妇产科分会副主任委员
·陕西省妇幼保健与优生优育协会常务理事
·陕西省保健学会常务理事
·《中国妇幼卫生杂志》编委
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