盆腔器官脱垂（POP）的发病与生活条件和人均寿命有关，各地区发病率不同，我国POP发病约14.8%，其他发展中国家发病率略高，约19.7%，发达国家发病率略低，美国为2.9%～5.7%。总体而言，POP发病率呈逐年增高趋势。当前POP手术主要面临以下三大问题，河北医科大学第二医院黄向华教授与郭凯璇医生、孙向航医生就此进行研究，并在在本文中针对POP网片治疗的发展与争议、指南共识推荐、中盆腔缺陷不同术式的应用给予解析，并分享改良术式——腹腔镜非网片骶骨固定术（NMLSC）的应用经验。
POP网片治疗方法来源于腹壁疝修补术。1992年，Timmons将合成网片应用于经腹阴道骶骨固定术（ASC）。1995年，Ulmsten提出经阴道尿道吊带治疗（TVT）。2002年，美国FDA批准第一个网片用于经阴道盆底重建术（TVM）。到2010年，市售网片种类达100款。但从2005年开始，美国FDA接到了数千例网片修复相关的损伤、死亡和失效的病例报告，并分别于2008年、2011年发布安全警示，2012年发布“522研究”，即研究并随访TVM盆底重建手术的安全性，2016年将TVM由Ⅱ类调整至Ⅲ类医疗器械，2019年FDA要求所有网片制造商撤回市场上销售的用于治疗POP的TVM。随后，澳大利亚、新西兰、加拿大、英国等国家也相继颁布了禁令。但IUGA成员对TVM用于POP修补的态度是：对经过选择的患者有益时，可以有选择的使用。
TVM相关国际指南对网片应用提出相关要求。2011年12月，美国妇产科医师协会（ACOG）和美国妇科泌尿协会（AUGS）建议TVM可用于治疗复发POP或不能耐受开腹或者腹腔镜骶骨固定术的患者，在充分知情同意并考虑利大于弊的情况下使用。2012年的IUGA共识提出，重度前盆腔脱垂是TVM的适应证之一，后盆腔脱垂患者应避免使用合成网片修补。新出现及新发现健康风险科学委员会推荐，TVM应当限于术后复发或预计其他手术方式无效的复杂病例。2020年，AUGS和IUGA共同发布了有关网片相关暴露和疼痛诊治流程的联合立场声明。
此外，自2016年开始，美国、澳大利亚、荷兰、德国等国家还陆续创建盆底重建手术登记平台。
我国基于循证医学证据、国内外指南，2018年发布《女性盆底重建手术人工合成移植物相关并发症处理的中国共识》，2021年制定《盆底重建手术网片或吊带暴露并发症诊治的中国专家共识》，《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020年版）》对TVM的手术指征作出明确要求：①POP术后复发患者；②年龄60岁以上的重度POP（POP-QⅢ～Ⅳ度）初治患者，对于性生活活跃和疼痛者（慢性盆腔痛、性交痛）不宜选择。
与此同时，自2017年开始，经过不断尝试和努力，在2022年，“十四五”国家重点研发计划支持北京协和医院牵头首个国家级中国盆底植入物盆底重建登记平台，因此，未来盆底植入物全部纳入监管，相关手术要求“做一例，登一例”。
2017年Lancet相关文献显示，TVM术后2年并发症（暴露与疼痛）发生率为12%。2018年JAMA相关文献显示，SSLF与HUS的5年手术失败率可高达71.2%和64.8%。由此可见，网片手术并发症高，NTR手术成功率低。
相关研究发现，TVM手术相关并发症主要包括侵蚀、疼痛、感染、出血、性交痛等，2019年FIGO发布的TVM的网片暴露率约为4%～19%。
河北医科大学第二医院黄向华教授团队纳入110例患者的研究中，NTR组和网片组长期随访显示，两组患者的解剖学客观改善、主观改善以及术后并发症比较无显著差异。术后并发症方面，网片组术后远期并发症以网片暴露为主，NTR组术后远期并发症多为阴道残端息肉。
另有国内研究显示，TVM和NTR复发率无差异，但NTR显示出更高的主观满意度，无网片暴露（山西，258例）。
国外有关研究显示，术后近期并发症方面，NTR组在手术时间、住院时间及手术出血量方面优于TVM组，重度并发症发生率无明显差异；术后远期暴露率与复发率方面，NTR与TVM组术后7年主观复发率未见显著差异，然而TVM显著减少了客观复发率；关于阴道顶端脱垂再手术率方面，网片并不优于天然组织修复。
2022年10月17日，522研究最新公布结果：经阴道POP网片在36个月时具有与NTR相似的有效性和安全性结果。而FDA还是认为，与NTR相比，TVM存在潜在的额外风险（如网片暴露和侵蚀），风险收益对病人不利。
1、高位骶韧带悬吊术（HUS）
该术式是在坐骨棘水平上1～3cm缝合骶韧带，悬吊穹隆/宫颈，利用自身组织修复并重建耻骨宫颈/阴道直肠筋膜，符合人体轴向，可经阴道、腹腔镜或经腹完成手术，子宫可切除或保留。其中，手术成功的关键是重建顶端支持结构，该结构由主骶韧带复合体构成。但骶主韧带复合体或骶韧带深部和两侧输尿管关系密切，高位骶韧带悬吊术可造成输尿管损伤与梗阻（发生率1%～11%），因此，术中需注意避免损伤输尿管，术后行膀胱镜检查。
2、骶棘韧带悬吊术（SSLF）
SSLF多数经阴道完成，也可经腹腔镜手术，阴道手术的优点是：经阴道自然腔道，微创（创伤小、恢复快），纠正中盆腔缺陷效果确切，但也有局限，如暴露视野差，损伤机会多，术后阴道偏离中线，不符合生理轴线。
经过改良和发展，目前SSLF主要有三种术式用于临床：经阴道单侧骶棘韧带固定术（USSLF）、双侧骶棘韧带固定术（BSSLF）、结合网片的双侧骶棘韧带悬吊固定术（MSSLF）。相关研究认为，USSLF虽然简单，风险小，并发症较少，但复发率相对较高；BSSLF虽然复发率稍有下降，但对患者生活质量影响较大，故应慎重采用；而MSSLF保持最好的阴道轴向，最小的张力，降低了复发率的同时，还减少了疼痛及排便困难，远期效果更好，术后生活质量高，但存在网片暴露可能。
3、骶骨阴道固定术（ASC/LSC）
该术式是利用网片或其他移植物，将阴道顶或子宫/宫颈固定于骶骨前纵韧带上。手术疗效确切，是治疗中重度或复发POP、纠正中盆腔缺陷的标准术式。但由于网片，有围术期发热（无菌炎性）、网片暴露与侵蚀、手术相关疼痛甚至骶骨关节炎等并发症风险，严重者需手术去除网片。
4、改良术式——腹腔镜非网片骶骨固定术（NMLSC，河北医科大学第二医院）
手术方法：相当于LSC与HUS的结合与改良
手术主要步骤：腹腔镜下沿右侧骶韧带内侧打开后腹膜（暴露、推离输尿管），下至阴道残端，上至骶前区域；打开骶前区腹膜，暴露骶岬下方骶前（S1）无血管区，避开骶正中静脉；缝合骶岬下方的前纵韧带，继续折叠缝合右侧骶韧带-阴道残端-左侧骶韧带，然后再返回右侧，自下而上回缝至骶前无血管区，打结后阴道残端被吊起。
改良亮点：应用不可吸收线将阴道残端顶端与骶骨前纵韧带沿骶韧带折叠缝合桥接起来。
临床研究：纳入2017年6月至2021年4月住院治疗的以中盆腔缺陷为主的76例患者，均实施腹腔镜非网片骶骨固定术，经解剖学客观疗效评价、主观评价以及并发症评估，患者均获得良好临床效果。尤其与网片组相比，腹腔镜非网片骶骨固定术并发症轻，经处理可改善。
NMLSC优势：①操作更为简单，无严重并发症发生；②无网片植入等相关风险和费用；③纠正中盆腔缺陷效果确切，适应证广，可用于糖尿病等不适宜网片植入的患者；④将骶韧带、宫颈/阴道直肠筋膜固定在前纵韧带上，更加稳固，能满足Ⅲ度盆腔器官脱垂的治疗需求；⑤保留较深的阴道和生理轴向，术后生活质量明显改善。
未来，要有选择的使用网片治疗POP，且登记上报制度势在必行。腹腔镜非网片骶骨固定术（NMLSC）纠正中盆腔缺陷疗效确切，安全、易行。对于老年患者，阴道封闭术也是纠正中盆腔缺陷的有效术式。后网片时代，理念创新+经典术式是时代必然。
·河北医科大学第二医院妇产科主任，主任医师，二级教授，博士生导师。
·学术兼职：河北省医学会妇产科学分会主任委员，河北省妇产科质量管理与控制中心主任，河北医科大学首届妇产科学系主任，河北省妇产疾病临床研究中心主任，国家住院医师规范化培训（妇产科）重点专业基地主任，中华医学会妇产科分会委员和中国医师协会妇产科医师分会常务委员，中华医学会妇产科分会盆底学组委员，《中华妇产科杂志》编委，中国医师协会女性生殖道畸形学组副组长。
