糖尿病患者发生认知障碍的风险较高，同时认知障碍患者的自我管理能力也比较差，因此可能会加重糖尿病的进展，从而形成恶性循环。那怎么才能知道糖尿病患者发生了认知障碍呢？本文中对糖尿病患者认知障碍的诊断、鉴别诊断与治疗进行了详细的介绍。
根据流行病学的调查显示，我国成年人糖尿病患病率为11.6%，而糖尿病的危害主要为导致患者出现各种急性或者慢性并发症，从而糖尿病也会影响患者的认知功能，导致认知障碍。目前其导致认知障碍的病因尚未明确，可能与胰岛素抵抗有关，其危险因素主要包括年龄、性别、遗传因素、心脑血管病、血压、血脂等。
根据疾病的发生、进展程度可将糖尿病认知障碍分为无症状的临床前期、轻度认知障碍（MCI）期、痴呆期。而糖尿病引起的痴呆根据发病机制可分为血管性痴呆（VaD）、阿尔茨海默病（AD）。由于不同严格程度、不同阶段的认知障碍患者，其预后和管理皆不相同，因此准确的诊断、鉴别诊断糖尿病患者认知障碍具有重要的临床意义。
当对糖尿病患者进行认知障碍评估的时候，如属于低风险，则应每1-2年持续监测；如为高风险，则需要进行神经心理学测试；如果提示存在较高出现认知障碍的可能，则需要进行神经心理学评估、实验室和影像学检查等。具体诊断流程如图1。
1、神经心理学评估
（1）MMSE：通常可作为痴呆的初步筛选工具，具有简单、敏感性高、实用性广泛的特点，但是测试成绩通常与患者的文化水平有关[1]。
（2）MoCA：通常可作为MCI的评定工具，检查内容包括注意与集中、执行功能、记忆等11个检查项目，其测试成绩也与患者文化程度相关[2]。
（3）临床痴呆量表：该量表可对痴呆患者的认知功能损害程度进行分级，其检查内容包括记忆力、定向能力、判断和问题解决能力等6个类别。在进行测试的时候也需要考虑患者的文化水平。
（4）阿尔茨海默病评估量表-认知部分：该量表可对轻中度AD的药物疗效进行评估，检查内容包括记忆力、定向力、语言等12个部分。
（5）听觉词语记忆测试：其通常可以观察MCI患者是否出现记忆力减退的情况，与韦氏成人智力量表相比，耗时较多并且较为简单。
（6）日常生活能力评分（ADL）：该检查可检测不同人群的日常生活能力，主要由躯体生活自理量表和工具性日常生活活动量表组成。
（7）认知能力筛查量表：常可用于筛查痴呆患者的认知功能，检查内容包括计算力、语言能力、构图能力等，其识别轻度认知障碍和轻度阿尔茨海默病的敏感度为70.6%，82.7%。
2、影像学检查
（1）磁共振成像（MRI）检查：可明确导致认知功能障碍的病因，如是AD导致的，MRI可显示内侧颞叶萎缩。
（2）功能成像检查：常见的主要有SPECT、PET检查，通常可以对结构影像学难以鉴别的病灶进行诊断。SPECT检查诊断AD的准确率为92%；而PET检查诊断AD的准确率为93%。
3、实验室检查
（1）脑脊液检查：该检查是诊断认知功能障碍常用的方法。如果是散发性AD，可发现Aβ42水平下降，其诊断AD的敏感度为81%[3]，而Aβ42/Aβ40比值诊断AD的敏感度为64%-88%，同时AD患者的Tau蛋白会增高。而在2型糖尿病患者的脑脊液中，也可发现磷酸化Tau蛋白增加。
（2）血液检查：血浆内AD标志物通常可诊断和预测AD。如血浆中P-tau181可以预测认知功能正常或者轻度认知障碍（MCI）人群未来发生AD的进展；血浆P-tau217通常可区分AD与其他神经退行性疾病；血浆中神经元来源外泌体标志物可区分AD、MCI。
4、基因检测
如患者患有家族性AD，一般可发现早老素1基因、早老素2基因和淀粉样前体蛋白基因异常。
糖尿病患者发生AD的风险约为同年龄、同性别非糖尿病患者的1.5-2.5倍，其原因可能是通过血管机制，即糖尿病的小血管病造成了中枢神经系统的微循环改变，或糖尿病在中枢神经系统的病理生理改变，双重作用使大脑中出现了AD的典型病理基础，即老年斑和神经原纤维缠结[8]。其具体诊断标准如下：
1、NINCDS-ADRDA指南诊断依据[4]
（1）通过症状建立痴呆诊断，通过MMSE等痴呆量表进行验证；
（2）存在2项或者2项以上的认知功能缺损；
（3）记忆功能以及其他认知功能存在进行性衰退；
（4）患者不存在意识障碍；
（5）患者通常在40-90岁之间发病，大多数在65岁以后；
（6）未存在导致记忆和认知进行性衰退的其他躯体疾病、脑部疾病。
2、IWG指南诊断依据[5]
（1）将AD分为临床前AD、由AD引起的MCI、AD引起的痴呆3个阶段；
（2）患者符合AD痴呆临床核心标准，然后使用生物学标记物进行病因诊断；
（3）出现MRI显示内侧颞叶萎缩、脑脊液异常生物学标记物、分子影像学PET特异图像等，任意一项检查结果。
3、IWG指南的诊断标准[6]
（1）患者存在特异性临床表型早期，或者存在显著的情景记忆损害；
（2）存在AD病理改变的证据：如脑脊液中Aβ42水平降低，T-tau或P-tau水平增高；AD常染色体显性遗传突变等。
当患者出现糖尿病的时候，首先可通过调整生活方式进行干预，降低患者出现认知障碍的风险，同时还需要进行降糖治疗，保持血糖的稳定。如患者出现认知障碍，还需要对认知障碍进行相关的治疗。
1、调整生活方式
糖尿病认知功能障碍的患者可通过控制饮食、运动，从而改善与认知功能有关的大脑区域神经元可塑性。还可让老年人摄入健康饮食、训练记忆能力等；还可增加其脑力活动，如打牌、阅读、学习新知识等。如患者存在早期认知问题，可进行地中海饮食。
2、降糖治疗
（1）血糖控制水平：如果老年人的身体健康状况良好，同时较少伴有慢性疾病、认知功能状态完好，可设定较低的血糖控制目标，可控制糖化血红蛋白低于7.0%-7.5%。如果老年患者存在多种慢性疾病、认知功能障碍等情况，可设定较宽松的血糖控制目标，可控制糖化血红蛋白低于8.0%-8.5%[7]。
（2）抗血糖药物：使用抗血糖药物通常能够改善患者的高血糖，还可改善胰岛素抵抗、细胞代谢的情况，也可能会对大脑中的细胞代谢产生影响，从而改善认知能力。根据糖尿病患者认知功能障碍专家共识推荐，患者可使用二甲双胍、吡格列酮、胰高糖素样肽-1等药物进行治疗，也可使用磺脲类的药物进行治疗。
3、痴呆与AD的药物治疗
如果是普通的AD，目前没有有效的缓解疾病进展的方法，都是对症治疗，目前也没有痴呆类的药物治疗糖尿病认知障碍的相关临床试验。根据糖尿病患者认知功能障碍专家共识推荐，患者可使用乙酰胆碱酯酶抑制剂进行治疗，是治疗轻中度AD的一线药物，如多奈哌齐、卡巴拉汀等。同时可适当选用银杏叶、脑蛋白水解物等药物辅助治疗。
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