静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），妊娠期及产褥期妇女罹患VTE的概率是非妊娠妇女的4-5倍。2021年4月《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》在中华妇产科杂志发布，为了使广大临床工作者能够加深对《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》的理解，同时规范妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症的诊疗，湖北省妇幼保健院肖梅主任对该共识进行了详细的解读。
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。DVT是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统。若血栓脱落阻滞于肺动脉，则会导致PE。孕产妇发生VTE的死亡率明显高于正常人群，考虑与高龄孕产妇，肥胖，妊娠合并症、并发症等因素有关。由于不同地区、各级医疗机构对VTE的防治策略和认知水平参差不齐，因此，共识的发表对临床VTE的规范化诊疗至关重要。
妊娠期、产褥期较非妊娠妇女发病率高4-5倍，妊娠期、产褥期总发生率为0.6‰-1.8‰，并且分娩后第一周是发病风险最高的时期。
1、妊娠期及产褥期VTE的发病机制及相关风险因素
问题1：妊娠期及产褥期VTE的发病机制如何？
答：妊娠期及产褥期特殊的生理与解剖学变化致VTE发生风险增加。（证据等级：专家共识）
解读：高凝状态、血流速度缓慢、血管壁受损构成了VTE形成的“三要素”，从而增加了血栓栓塞性疾病发生和发展的风险。
问题2：妊娠期及产褥期VTE的危险因素有哪些？
答：妊娠期及产褥期VTE的发生与合并相关危险因素的多少及程度密切相关，危险因素越多、危险程度越高，发生VTE的风险越大。（证据等级：专家共识）
解读：根据不同危险因素的特征，归纳为4大类：（1）VTE或VTE史。（2）存在与VTE发病相关的合并症：活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、Ⅰ型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤等。（3）暂时危险因素：妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢过度刺激综合征等。（4）产科及其他危险因素：VTE家族史、高龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊娠、子痫前期、剖宫产史、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。
2、妊娠期及产褥期VTE的诊断
问题3：如何早期识别妊娠期及产褥期VTE？
答：出现下肢疼痛、肿胀需高度警惕DVT的发生；出现颈部胀痛，意识丧失，头痛、呕吐等症状，需警惕颈静脉和颅内静脉系统栓塞；出现呼吸困难、胸痛、紫绀等症状，需警惕PE的发生。（证据等级：专家共识）
解读：约90%的妊娠期及产褥期DVT发生在左下肢，且以髂静脉和股静脉为主。最早和最常见的临床表现为下肢疼痛、肿胀，伴或不伴皮温升高和红肿。髂静脉血栓形成可出现下肢肿胀，伴或不伴腰腹部、臀部/背部疼痛。当患侧的小腿围与对侧相差＞2cm时，应高度警惕DVT的发生。多数PE患者症状不典型，比较常见的是呼吸困难，其次为胸痛、咳嗽、紫绀、下肢疼痛、肿胀，休克一般较少见。
问题4：临床可疑DVT、PE时，需要做哪些辅助检查？
答：可疑DVT时，首选血管加压超声检查；可疑PE时，先行心电图、胸部X线检查；高度可疑PE时，应完善核素肺通气/灌注（V/Q）扫描或CT肺血管造影（CTPA）检查。（证据等级：B级）
解读：可疑DVT时首选血管加压超声检查（compressionultrasonography,CUS）CUS检查结果判读如下。
阳性：静脉失去可压闭性；
阴性：所有静脉均可完全压闭；
可疑：不确定有无DVT。对于首次超声检查结果为阴性或可疑，但临床又高度可疑DVT时，应在第3天和第7天复查，或者选择其他影像学检查，如磁共振静脉血管成像（magneticresonancevenography，MRV）、静脉造影等。
可疑急性PE时，首选心电图、胸部X线检查。约40%急性PE孕产妇的心电图显示异常（最常见为T波倒置，其次为右束支传导阻滞）。胸部X线检查对诊断PE缺乏敏感性和特异性，但可以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排他性诊断提供支持。PE的诊断性检查包括核素肺通气/灌注（ventilationperfusion,V/Q）扫描、CT肺血管造影（computedtomographicpulmonaryangiography,CTPA）。
问题5：D-二聚体在筛查和诊断妊娠期及产褥期VTE中的价值如何？
答：不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标。（证据等级：专家共识）
解读：非孕期D-二聚体水平在正常范围对于排除VTE的诊断有帮助，但是，由于D-二聚体水平在妊娠期间普遍升高。目前用于筛查非孕人群VTE的推荐血浆D-二聚体参考值范围（小于或等于0.5mg/L）并不适用于孕产期妇女。因此，不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE的筛查或诊断指标；更不推荐以单纯D-二聚体水平升高作为VTE预防和治疗的依据，但在明确诊断的VTE患者治疗过程中，监测D-二聚体水平还是有必要的。
问题6：妊娠期接受VTE相关影像学检查对母儿安全吗？
答：可疑PE需行相关放射影像学检查时，应做好相应的知情告知。（证据等级：专家共识）
解读：诊断PE所造成的辐射剂量在胸部X线检查、V/Q扫描、CTPA中的数值分别为小于0.01mSv、0.1-0.5mSv、0.01-0.66mSv。一般低剂量辐射（小于50mSv）不会增加胎儿死亡率或致畸率，合理使用碘造影剂量是相对安全的。
3、妊娠期及产褥期VTE的预防
问题7：妊娠期及产褥期VTE的预防措施有哪些？
答：高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段；健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选；妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。（证据等级：专家共识）
解读：动态评估的时间节点分别为首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时、住院期间、分娩后。健康教育即告知孕产妇合理膳食，规律展开孕期运动、避免脱水、避免长时间卧床或制动、鼓励术后早期活动；识别VTE的风险因素和早期症状等。物理预防方法有（1）足背屈；（2）防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；（3）间歇充血加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产妇，存在VTE高危因素，尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇，可以考虑整夜使用。首选的预防妊娠期及产褥期VTE的药物为低分子肝素。
问题8：如何实施妊娠期及产褥期VTE的预防措施？
答：制定本单位的产科VTE高危因素筛查表，指导孕产妇VTE预防措施的实施。（证据等级：专家共识）
解读：本共识谨在借鉴国内外相关指南的基础上，结合VTE的高危因素，制定出妊娠期及产褥期VTE预防措施的实施指引，供临床参考，见表1。
4、妊娠期及产褥期VTE的治疗
问题9：妊娠期及产褥期VTE的治疗措施有哪些？
答：妊娠期及产褥期VTE一经确诊，应尽快启动多学科会诊，采取以抗凝治疗为主的综合救治措施。（证据等级：专家共识）
解读：VTE的治疗措施包括（1）抗凝治疗；（2）物理治疗；（3）经皮下腔静脉滤器（inferiorvenacava,IVCF）;（4）溶栓治疗（仅在血流动力学不稳定的急性PE患者中可考虑使用）。
问题10：如何决定抗凝药物的启用和停药时机？
答：根据妊娠期及产褥期VTE的高危因素和发生时间、分娩时机和方式、是否出现药物副反应等决定抗凝药物的启用和停用时机。（证据等级：专家共识）
解读：使用过程中出现以下情况需要停用抗凝药物：（1）用药期间出现抗凝药物相关的副反应（不同部位的出血、血小板减少、肝功能异常、过敏反应等）；（2）出现临产征兆；（3）计划分娩：在计划分娩前至少停用LMWH12-24h。产褥期重新启用LMWH的时机取决于VTE危险因素的多少和种类，启用前需重新评估VTE风险，并排除出血风险。产褥期LMWH的具体实施办法以及产后停药时机可参照上表。
问题11：如何评估遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期VTE的发生风险？
答：遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期VTE的发生与其风险因素的类型和是否存在VTE家族史有关。（证据等级：专家共识）
解读：遗传性易栓症（hereditarythrombophilia）的发生与种族有关，我国此类患者并不多见。相关实验室检查指标主要包括抗凝血酶（antithrombin）、凝血因子V基因Leiden突变（factorVLeiden，FVL）、凝血酶原基因G20210A突变（prothrombingeneG20210A）、蛋白C或蛋白S等。研究数据表明，无VTE家族史者，妊娠相关的VTE发生率为0.1%~3.7%。而有VTE家族史者，其发生率可达1.7%~18.0%。低风险的遗传性易栓症患者中，发生率也分别可达0.2%~0.5%和0.4%-3.9%。
本共识仅建议对于非孕期无明显诱因情况下发生VTE的患者，有条件时可行相应的遗传学检查，确诊遗传性易栓症者一旦妊娠，应行多学科会诊，可参照国外相关共识采取相应的VTE预防策略。
华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院/湖北省妇幼保健院/湖北省妇女儿童医院产科首席顾问（原产科主任）主任医师（二级）
学术兼职：
·全国产科学组委员
·全国基层产科医生培训项目专家组成员
·中华医学会围产医学分会胎儿医学学组委员
·中国妇幼保健协会围产营养与代谢专业委员会副主任委员
·《中华产科急救电子杂志》编委等。
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