冯力民教授：宫内疾病宫内治——宫腔镜下诊治子宫腺肌症

2023-01-30 阅读量：30800

一、概述

2011年FIGO规范了异常子宫出血（AUB）的新分类，其中，AUB-A类即子宫腺肌症，是AUB的主要发病原因。

子宫腺肌症的特点：

子宫肌层肥厚致子宫增大，病灶常与子宫内膜基底层相连，妇科检查时病灶与子宫肌瘤不易区分（子宫肌瘤的发病率46%～50%），局限性病灶使局部肌层肥厚，在子宫肌壁间形成结节（子宫腺肌瘤），似子宫肌瘤，随卵巢分泌激素的变化，病灶周期性脱落、出血（囊性子宫腺肌症）、痛经，低恶变率约0.7%～1.0%。因恶变率低，也为保守治疗提供可能。除症状外，辅助诊断手段有B超（卫生经济学最好）、MRI（影像学金标准）、子宫腔造影、内窥镜检查（宫腔镜、腹腔镜）、血CA-125水平测定。

病因病理机制：

有关子宫内膜异位症病因研究和学说很多，包括子宫内膜的侵犯、组织损伤和修复机制即干细胞理论等。近年来，郎景和院士提出“在位内膜异常论”得到公认。子宫腺肌症的致病因素更非单一。当某种致病因素导致子宫肌层内膜交界区改变，使子宫内膜侵犯入子宫肌层，因此对子宫肌层内膜交界区的研究和认知对临床诊治十分重要。

MRI分型：

最经典的子宫腺肌症影像学分型。2017年，Bazot等根据MRI特征将子宫腺肌症分为三类：内部型、外部型和子宫腺肌瘤。内部型子宫腺肌症可细分为局灶型、浅表型和弥漫型；外部型可来自子宫前壁或后壁；子宫腺肌瘤可根据病变的部位和内容进一步细分为黏膜下、浆膜下、肌壁间实性、肌壁间囊性。MRI是子宫腺肌症的一种无创性检查方法，根据子宫结合带（JZ）的影像变化，大致可分为正常子宫影像特征、弥漫型AM、局灶型AM三类。

超声影像：

近年来研究显示经阴道超声（TVS）与MRI的敏感度和特异度相当，且TVS具有经济、便捷及设备要求较低等优点，因此目前TVS已成为初诊患者评估病情的一线检查方法。不同AM类型EMI区超声影像特点，如下图。TVS联合彩色多普勒多能清晰观察病灶的侵犯程度和血流变化，三维超声能清晰分辨病灶和宫腔关系，为手术入路选择提供依据。

二、子宫腺肌症的宫腔内诊断

子宫腺肌症的病理诊断金标准：在子宫肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，常处于增生期，但局部区域可有分泌改变。

宫腔镜诊断：宫腔镜是辅助诊断AM的主要手段，可直视宫腔内并在直视条件下进行活检。由于视野只局限于子宫内膜表面，宫腔镜不能作为AM确诊手段。

由于宫腔镜活检标本对AM的诊断没有统一标准，在宫腔镜检查中及标本上见到不规则的粘膜下肌层（螺旋或纤维状）、肉眼可见正常肌层结构扭曲、肌壁间可见腺肌瘤或者腺体等现象，有极大可能为AM，但不能直接诊断。

曾经进行的一项关于应用宫腔镜电切术诊断子宫腺肌症的研究发现：宫腔镜术中灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊超声影像可以作为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理；TCRE术中子宫肌层内出现云雾状强回声，其敏感性为63.6%，特异性为100%。同时由于气化气体渗入肌壁TURP综合征发生率也相应增高。

国外研究文献也报道，宫腔镜下组织活检可用于诊断AM。通过宫腔镜手术切除子宫肌壁2cm长、3~5mm深的肌条，然后经组织病理学检查，66%诊断为AM，同时可判断腺肌症的侵及深度。深入研究后还发现子宫腺肌症的侵入深度与术后效果相关，侵入深度小于2.5mm（浅表肌腺病）者，TCRE效果好，大于2.5mm（深部肌腺病）者，需术后再次TCRE，甚至还需子宫切除。

三、子宫腺肌症的治疗

一线治疗：

药物治疗，尤其是长期管理，选择要求是有效、副作用小、依从性好。LNG-IUS可有效治疗AM，特别是对于中度AM患者。其他可选择的治疗药物包括地诺孕素、联合口服避孕药及GnRH-a联合反向添加（诸上药物均已在有限数量的AD试验中进行了疗效评估）。

二线治疗：

子宫内膜消融术，与LNG-IUS联合应用治疗AM更有效，其他微创治疗方案包括HIFU、UAE和手术切除，这些治疗方案均将是有前景的治疗选择。

AM合并不孕治疗：

AM会影响生育力，这可能取决于病灶的严重程度。在中-重度AM的患者中，GnRH-a治疗以及冻胚移植可改善植入情况，但证据有限。

四、子宫腺肌症的宫腔内治疗

子宫腺肌症的宫腔内治疗方法包括曼月乐、GnRH-a＋曼月乐＋地诺孕素、子宫内膜去除术＋曼月乐。

（一）子宫腺肌症的药物治疗

对于没有生育要求的AM患者，主要症状是出血、痛经。以出血为主的患者的治疗方法有子宫内膜去除术（EA）、LNG-IUS，为避免宫腔较大AM患者出现LNG-IUS脱落，可选择GnRH-a＋LNG-IUS±地诺孕素联合治疗。以痛经为主的患者进行LNG-IUS治疗。对于既有出血又有痛经的患者可选择EA＋LNG-IUS联合治疗，根据患者具体情况，择情选用地诺孕素。

《左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用的中国专家共识》发表于中华妇产科杂志2019年12月刊，该共识以循证证据为基础,旨在为广大妇产科医师提供临床使用LNG-IUS的实用参考和专家指导。其中，有关于子宫腺肌症的应用建议。

相关研究认为，GnRH-a联合LNG-IUS长期管理AM患者，能够缓解疼痛、减少出血量、缩小子宫体积。所以曼月乐应该是AM患者长期管理的第一选择。但是曼月乐也存在一些问题，比如由于AM患者子宫腔大脱落率发生较高。另外，曼月乐放置宫腔后，LNG血药浓度随时间逐渐下降，放置后第3年的LNG血药浓度比第1年、第2年显著降低，AM症状再度复现，需要置换曼月乐。

地诺孕素是第四代高效孕激素，是唯一一个既有19-去甲睾酮衍生物又有孕酮衍生物特性的孕激素，作为合成孕激素，其剂量最低、效价最高，通过中枢和外周的多重机制和多个途径控制体内雌激素和减缓疼痛。相关研究发现，地诺孕素可有效控制内异症相关疼痛，且效果与GnRH-a相当，可有效控制AM相关疼痛症状且耐受性良好，主要用于内异症、AM的维持治疗或长期管理。但是地诺孕素对于AM出血，尤其是大出血控制效果不理想，因此，临床上要根据具体情况选择合适的孕激素药物。

（二）子宫腺肌症的保守性手术治疗

子宫腺肌症的保守性手术治疗包括子宫内膜去除术（EA）、子宫腺肌症病灶或子宫腺肌瘤切除术。

1.子宫内膜去除术（EA）

子宫内膜去除术（EA）的基本原理是破坏或切除子宫内膜全层及其下方的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，从而控制过量的子宫出血，包括第一代EA和第二代EA。影响EA疗效的因素包括患者年轻、子宫后倾、子宫腺肌症。

（1）第一代EA

第一代EA是宫腔镜直视下通过高频电或激光去除子宫内膜，达到治愈出血的目的，是经典的宫腔镜手术。

第一代子宫内膜去除术（EA）的目标是减少月经期出血，手术要达到子宫内膜层、基底层、子宫浅肌层必须被有效的不可逆的去除。因此，EA对浅层AM异位病灶有益。主要手术指征是月经过多、轻度AM（肌层浸润＜2.5mm）。1997年夏恩兰教授发表的研究表明，TCRE对月经过多的轻度AM治疗效果满意。

第一代子宫内膜去除术（EA）的评估指标：①痛经症状明显缓解、减轻或消失，②月经量减少的程度，③贫血程度及症状的纠正，④部分患者由于患病产生性交痛、月经周期缩短及经期长而影响性生活，术后恢复正常性生活的时间。

但是，相关数据表明，TCRE术后将近20%的患者需进行根治性手术治疗。其可能原因为：①宫腔不均匀粘连，②宫腔电切术中，子宫腔加压灌流，子宫膨宫压将有活性的子宫内膜细胞挤入肌层，可能造成医源性子宫腺肌症。因此，一直以来术后腹痛加重是原有腺肌症加重还是手术所致仍有待进一步探讨。

（2）第二代EA

第二代EA是非宫腔镜直视下的子宫内膜剥除术，手术均为程序化设计，简单、安全、快捷。

近年来，世界上出现二、三十种二代EA技术，可见子宫内膜去除术有一定的临床价值。子宫内膜热球剥除术是一种应用于AM的二代EA技术。该仪器置入宫腔内，将甘油加热至173℃，持续2分8秒钟、14个周期的收缩和舒张，使热能均匀导向肌壁，这种方法对于浅肌层AM病灶有很好的疗效，同时，不切开内膜，所以不会造成医源性子宫腺肌症。

然而，不论是一代EA（TCRE）还是二代EA术，20%的AM患者经过治疗后仍需进行根治性子宫切除治疗，95%的切除原因是AM，该怎样预防这种情况的发生呢？临床学者进行了如下探索。

2003年的一项非盲RCT研究显示，放置LNG-lUS组的一年闭经率高达100%，且持续疼痛率低，因持续月经过多和痛经二次手术的发生率为0。

2012年，150份的EA＋LNG-IUS调查问卷结果显示，105（70%）完整回复，平均随访时间25月（6-54），其中，101例（96%）满意，95例（90.5%）完全满意，8例（7.6%）满意。

一项发表在JMIG上的首都医科大学附属北京天坛医院的回顾性研究中，纳入2013年1月至2016年8月246例AUB患者，主要评估基于双极射频能量的子宫内膜消融术（诺舒）联合使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐）对异常子宫出血的疗效，同时与单独使用诺舒子宫内膜消融术的效果进行对比。研究显示：①针对妇女异常子宫出血情况，诺舒子宫内膜消融术联合曼月乐使用在闭经、痛经缓解以及减少再干预率方面的效果高于单独使用诺舒的情况；②诺舒和曼月乐联合使用时，LNG-IUS装置持续释放左炔诺孕酮，进而抑制剩余子宫内膜的生长，从而将长期激素活性引起子宫内膜癌的可能性降至最低，同时EA不等同于绝育，LNG-IUS还是一种有效的避孕措施。

为了减少大宫腔AM患者的LNG-IUS脱落，杭州市第一人民医院仝进毅副院长进行技术创新，采用宫腔镜下放置LNG-IUS并缝合固定，但该术式要严格选择适应证，并进行完善详尽知情同意，未来取出LNG-IUS时必须在宫腔镜下进行。