随着全球女性生育年龄的推迟以及我国“三胎”政策的放开，年轻子宫内膜癌患者的生育功能保留将备受重视。本文中，皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院倪观太教授介绍了年轻子宫内膜癌患者的临床特点、保留生育功能的治疗指征、治疗策略及治疗后注意事项等。
·多为雌激素依赖型；
·分期较早，分化较好，小于45岁G1期患者约占69%，且肌层浸润较浅，进展缓慢；
·合并卵巢恶性肿瘤或转移到卵巢风险相对较低，年轻G1期患者不超过5%；
·对性激素治疗反应良好；
·较一般高龄患者预后好；
①经病理专家会诊，通过诊刮+/-宫腔镜诊断为子宫内膜样腺癌，G1期；
②经MRI（首选）或阴道B超判断病灶局限于子宫内膜；
③影像学没有可疑肌层浸润、转移到附件和淋巴结的证据；
④没有妊娠禁忌证；
⑤明确告知患者保留生育功能不是标准疗法，明确告知需要严密随访，以后需切除子宫；
⑥MDT制定治疗方案，治疗前咨询生殖医学专家；
⑦有条件者，进行遗传和基因检测（无家族史）。
第九版妇产科学教科书中已对子宫内膜癌保留生育功能的指征有明确说明，强调影像学评估病灶局限于子宫内膜的高分化年轻子宫内膜样癌者，可考虑采用孕激素治疗为主的保留生育功能的治疗，条件要求很严格，临床决策须慎重。
子宫内膜癌保留生育功能的治疗前均应行宫腔镜检查+全面清宫术来评估患者病情。宫腔镜尤其是冷刀器械更有利于保护无病变子宫内膜，因此临床应用日益广泛。行宫腔镜探查时，无明显病灶者行刮宫术，有病灶者切除病灶及病灶下2-3mm深度的子宫浅肌层并刮宫，病理学检查明确病变是否侵及肌层对保守治疗方案的制定十分重要。分子分型有助于预测患者预后和指导治疗：①POLE超突变型，预后极好，如手术分期为Ⅰ-Ⅱ期，术后可考虑随访，不做辅助治疗；②MSIH型（微卫星不稳定型）或错配修复系统缺陷（dMMR）型预后中等，对免疫检查点抑制剂的治疗敏感，但目前的证据仅限于晚期和复发病例；③微卫星稳定型（MSS）预后中等，对激素治疗较敏感，年轻患者保育治疗效果较好；④p53突变型预后最差，对化疗可能敏感。
对于评估后符合子宫内膜癌保留生育功能指征的患者，指南推荐的可选择治疗方案包括孕激素、宫腔镜切除病灶、宫内缓释系统、GnRH-a单用或联合治疗。治疗前需与患者及家属耐心沟通，使其充分知情同意，保证患者良好的依从性，夫妻同时签署医疗文件，并进行详细的治疗前评估等，如治疗前后所有患者均应在生殖中心进行评估（证据等级：Ⅳ，推荐级别：C）。
1.子宫内膜癌宫腔镜显像
弥漫型：①病灶杂乱；②菜花状遍布宫腔，灰白色、无光泽，表面多可见迂曲、怒张的血管；③组织质脆易出血；④常有脓液及坏死组织。该型患者不适合保留生育功能。
局限型：①病灶呈局限性隆起于宫腔；②与周边内膜分界比较清楚，表面不规则；③丰富的异形血管。该型患者保留生育功能治疗获得的临床效果更好，可考虑在孕酮治疗前先用宫腔镜切除病灶（证据等级：Ⅲ，推荐级别：B）。
2.宫腔镜术后治疗
推荐醋酸甲羟孕酮（400-600mg/d）或醋酸甲地孕酮（160-320mg/d）。可考虑左炔诺孕酮宫内缓释系统联合口服孕激素+GnRH-a（证据等级：Ⅳ，推荐级别：B）。
（1）安置左炔诺酮宫内节育器，建议放置12个月，优点是可以减少口服孕激素剂量，推荐用于维持治疗，缺点是每次内膜活检都需取出。
（2）予以孕激素继续治疗，首选高效孕激素，如醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮，另外还有GnRHa等，禁忌症包括深静脉血栓、肺栓塞、乳腺癌、中风、近期心脏疾病、吸烟等。治疗过程中，临床需关注的MPA药物不良反应包括肝功能损害、血糖升高，体重增加，消化道反应、下肢痉挛，情绪和性欲改变、睡眠障碍，头疼、乳房胀痛，血栓性静脉炎。Park等发现BMI大于等于30kg/m2是与完全缓解失败相关的唯一因素，且是与高复发风险相关的唯一独立因素。治疗前和治疗后BMI大于等于25kg/m2是完全缓解率低和复发率高的预测因子。一旦患者MPA治疗过程中出现不良反应，可根据病情需要调整用药剂量，或对症治疗。美国GOG的研究指出MPA口服1000mg/d与200mg/d相比，有效率并没有提高。
3.辅助药物治疗
（1）二甲双胍
二甲双胍的作用：联合甲羟孕酮等MPA可预防EC的复发，且可预防MPA治疗引起的体质量增加；改善年轻EC患者的胰岛素抵抗；改善孕激素耐药性，增加孕激素的敏感性；促进PCOS患者排卵，提高孕激素治疗后的妊娠率；在多种类型的癌细胞中有抗恶性细胞增生、抗侵蚀性和抗转移作用。
（2）选择性雌激素受体调节剂
长期应用孕激素将使PR“耗竭”而影响疗效，枸橼酸他莫昔芬能抑制雌二醇与雌激素受体结合，并增加PR。PR指数低于50%者建议加用TMX20mg/天。
（3）芳香化酶抑制剂（Als）
芳香化酶是雌激素合成的最后一步限速酶，Als可以有效地阻断卵巢及外周脂肪组织雌二醇的合成。
（4）阿司匹林
阿司匹林主要通过抑制COX-2/PGE2通路以降低雌激素的生物合成，进而降低EC复发，尤其在低级别EC（病理证实子宫内膜腺体细胞异型性小于等于5%，即G1）的年轻肥胖女性中效果显著。
4.治疗期间的随访
子宫内膜癌保留生育功能的治疗期间要严密随访：①每3-6个月行全身和盆腔检查、测定血清CA125水平、阴道超声或盆腔MRI进行子宫及附件的全面评估；②每月检查凝血、肝肾功能；③每3个周期治疗后行宫腔镜检查及全面诊刮，获得子宫内膜组织行病理检查评估内膜变化。其中，出现异常症状时，阴道超声为首选筛查方法，超声下内膜小于5mm的阴性预测值高达96%。
5.保守治疗结局评价
有研究报道，子宫内膜癌患者保守治疗后的妊娠率约35%，累及复发率约35%（随时间延长，复发率升高）。
保守治疗后妊娠率较低的原因：大于70%的患者未育和不育；肥胖、高血压和糖尿病；PCOS；不排卵、月经不规则；功能性的卵巢肿瘤；应用大剂量孕激素；反复内膜活检使内膜破坏。若患者持续治疗6-9个月仍未获得缓解，应及时终止保守治疗方案，行标准化方案治疗。Minig等报道了20例EAH和14例EC患者结合GnRHa和LNG-IUS治疗，宫内置入LNG-IUS后1年，前6个月每月注射GnRHa3.75mg，95%EAH和57%EC患者获得了完全缓解。
治疗过程中，病变无缓解亦无进展者，可再持续治疗，最长不超过12月。①治疗6个月仍有癌灶，需MRI排除肌层浸润、淋巴结/卵巢转移后才能继续孕激素治疗。②经治疗，完全缓解的患者，若有生育计划，促使生育治疗，若无生育计划，则维持治疗。③延长治疗后病变仍无缓解甚至进展，需立即手术切除子宫。
保留生育治疗疗效显著（无子宫内膜癌及子宫内膜过长增生），无不孕史者，建议尽早妊娠。①试孕3个月（超过一半需辅助生殖技术）未孕者转辅助生殖。②既往无排卵者，直接促排卵或使用IVF。
妊娠期间，子宫内膜处于高孕激素状态，分娩时病变的内膜也会随着分娩而脱落，等同于清宫。
产后注意事项：①自然分娩者，后6周诊刮，最好行宫腔镜，鼓励产后哺乳，这种高孕低雌保护状态不稳定且终将消失；②剖宫产分娩者，术中对盆腹腔脏器进行全面探查、卵巢检查（必要时活检）、腹腔冲洗液细胞学检查、盆腔腹主动脉淋巴结取样及可疑病灶活检。
对于年轻子宫内膜癌保育治疗的患者，治疗决策很重要，强调规范化。治疗过程中，面临能否保留生育功能、出现治疗不良反应、辅助生殖失败、生育完成后的处理等问题时，须个体化诊治。因此，严格把控指征、全面系统评估、规范的诊疗过程、个体化的治疗方案、定期严密随访，这样才能使年轻子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗方案安全有效。
倪观太教授
皖南医学院第一附属医院妇产科主任，主任医师，教授，博士研究生导师，博士后指导老师。
社会兼职：
▪安徽省医学会妇科肿瘤分会候任主任委员
▪安徽省微创医学会妇科经自然腔道手术委员会主任委员
▪安徽省预防医学会生殖健康分会委员主任委员
▪中国老年医学会妇科分会常委
▪中国优生科学协会肿瘤生殖学分会常委
▪中国医师协会微无创医学专业委员会委员
▪中华预防医学会生殖健康分会委员
▪中国医师协会微无创医学专业委员会手术安全及质量控制学会副主任委员
▪中国整形美容协会科技创新与器官整复分会盆底物理康复专业委员会副主任委员
▪安徽省医学会妇产科分会副主任委员
安徽省第一、第二届、第三届“江淮名医”
获安徽省医学奖1项，发表SCI文章10余篇
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