编者按：EENC（新生儿早期基本保健），指出生时及出生后三天内提供给新生儿的保健服务，是能显著减少新生儿死亡的最简单、最具成本效益性的预防措施。它的实施需要很多护理方面的支持，第十届北大医学妇产国际论坛暨母胎医学研究新进展中北京大学第一医院妇产科总护士长刘军老师对剖宫产ENNC的护理进行详细讲解，主要内容有以下四个方面：项目背景、剖宫产EENC要点解读及流程、剖宫产EENC的循证依据、和剖宫产EENC的常见问题，下面我们一起来学习一下吧！
一、ENNC背景
（1）EENC背景（国际）
（图1）西太平洋区域5岁以下儿童死因
2010年，世界卫生组织西太平洋区域对5岁以下儿童的死因进行了调查，通过调查发现54%都是新生儿的死亡。
1.新生儿死亡高发分布时间？
（图2）43个国家新生儿死亡时间分布情况
WHO（世界卫生组织）对43个国家新生儿的死亡时间分布情况进行了调查，最后发现，2/3的死亡发生在出生后三天之内。所以把出生后三天内的新生儿照顾好，及时发现问题，进行针对性护理，我们就能够减少2/3的新生儿死亡。
2.哪些国家是新生儿死亡的重点关注区域？
（图3）西太平洋区域新生儿死亡率较高的国家
这8个国家新生儿死亡率占西太平洋地区96%，是需优先干预的区域。换言之，把这8个国家的新生儿死亡率下降，能减少西太平洋地区96%的新生儿死亡。
（图4）新生儿死亡重点区域
虽然我们不愿看到，但中国由于人口基数很大，所以位列在八个成员国当中，且新生儿死亡率最高。
（二）EENC背景（中国）
中国实施千年发展目标中，降低儿童死亡率：从1990年到2015年将五岁以下儿童死亡率降低2/3，目标已经实现。
（图5）1991-2013年中国新生儿死亡率调查结果显示：新生儿死亡率6.9‰，从1991年开始，我国的新生儿死亡率下降了79.2%。这是我们所有的产科和儿科医护人员共同努力取得的丰硕成果。
（图6）
2014年对全国5岁以下死亡儿童年龄进行调查，调查结果与世界卫生组织调查结果相似，由（图6）调查比例可以看出新生儿死亡占51.3%，高于2012年全球新生儿死亡占5岁以下儿童死亡44％的比例，被联合国千年发展目标倒计时委员会列为新生儿死亡占5岁以下儿童死亡超过40%的35个优先干预国家之一。
（图7）新生儿死亡目标的推进
我国由“千年发展目标”中2000-2015年的“降低新生儿死亡”，到2016-2030年的“可持续发展目标”定为“消除可预防的新生儿死亡”。由降低到消除，有些可预防的，我们要把它做得更精准。
（图8）重点关注围生期和分娩期
重点关注围生期和分娩期所有的新生儿、早产儿、有疾病的新生儿、早期新生儿护理。
WHO指出，许多降低新生儿死亡的适宜技术是简单实用成本低廉的，包括早产儿保暖、母乳喂养、脐带护理、窒息复苏等技术。
WHO西太洋地区办公室与各会员国一起于2013年制定和发布了“世界卫生组织西太平洋地区健康新生儿行动计划（2014-2020)”，并开发了“新生儿早期基本保健指南（EENC)”。
EENC是整个行动计划的核心技术指南，它涵盖了正常新生儿、早产儿以及患病新生儿从出生时刻开始的基本临床保健技术，以及医院进行质量控制与管理的技术流程。
EENC指出：提倡对新生儿有益的做法，阻止并杜绝对新生儿有害的做法。
要点解读——新生儿早期基本保健概念
新生儿早期基本保健（Earlyessentialnewborncare,EENC）是指出生时及生后三天内提供给新生儿的保健服务。
包括三个主要部分：
1.第一次拥抱：指的是出生后立即进行能够挽救生命的母婴肌肤接触。所有婴儿和母亲都能从这一简单的基本做法中受益（包括早产、患病或剖宫产婴儿的情况。)针对所有的母亲和新生儿，包含出生后立即进行肌肤接触。
2.早产的预防和管理：针对早产和低出生体重儿（大约占新生儿的5-7%)。
3.高危儿保健：针对那些有出生窒息、新生儿败血症和并发症的儿童（大约占新生儿的10-15%)。
“新生儿早期基本保健＂（EENC）是能够显著减少新生儿死亡的最简单、最具成本效益性的预防措施。新生儿早期基本保健每年至少可以挽救西太平洋区域5万名新生儿的生命。
国内EENC实施
1．目前国内试点地区主要对阴道分娩新生儿提供EENC，取得了一定的效果。2018年在国家卫生健康委员会——UNICEF4个EENC试点省（区），即四川、贵州、青海和宁夏的监测结果显示：出生后持续皮肤接触（SSC）的比例由0提高至62%，早期持续的母婴SSC与第一次母乳喂养成功呈正相关，第一次母乳喂养成功与出院前纯母乳喂养呈正相关。
2．中华医学会围产医学分会等学术机构于2020年发布了“中国新生儿早期基本保健技术专家共识（2020）”为促进国内EENC技术的开展提供指导和循证依据。
3．剖宫产分娩的新生儿进行SSC和延迟脐带结扎也可以提高母乳喂养率，并减少新生儿并发症。目前关于剖宫产分娩新生儿进行EENC的文献相对较少。我国的剖宫产率为36.7%，对剖宫产分娩的新生儿有必要提供EENC，以进一步提高EENC的覆盖率，从而促进新生儿母乳喂养率，改善新生儿结局。
二．剖宫产EENC要点解读及流程
（一）剖宫产手术前准备
1．健康教育
（1）在孕期和剖宫产手术前，医生和助产士向孕妇及其家属介绍EENC的内容和注意事项，如SSC和母乳喂养等，使孕妇及其家属了解、接受并积极配合开展。
（2）医护人员应告知孕产妇及家属注意手卫生、咳嗽礼仪等感染防护措施，接触新生儿前后要洗手。
（3）告知孕产妇及其家属如何进行母乳喂养，观察新生儿呼吸、肤色等危险体征，如发现新生儿及产妇异常，应及时通知医生或助产士。
（4）告知新生儿洗澡、脐带护理和疫苗接种等其他保健内容。
2.人员配备
（1）剖宫产术EENC团队应包括产科医生、助产士、麻醉师和护士、新生儿儿科医生。该团队成员应熟悉EENC的流程，并且接受过EENC标准化培训及考核。
（2）在剖宫产分娩实施EENC之前，应由团队根据本医院情况制定相应的临床实施方案和流程。
3.新生儿复苏区域的准备
（1）新生儿复苏区域应设置在距离手术床2米内。
（2）设备和物品要求与“中国新生儿复苏指南（2021年修订）＂一致。
4.环境和物品准备
（1）环境要求：
需符合剖宫产手术室环境要求，准备进行EENC，则建议保持手术室室温在25～26℃，同时避免空气对流。
（2）物品准备：
①常规准备剖宫产手术所需设备、手术器械、敷料。
②准备两块无菌干净的治疗巾，以及无菌脐带夹（或气门芯），置于器械台。
③准备新生儿包被和帽子，放置于产妇头部两侧肩膀处，在SSC时对新生儿进行保暖。
（二）剖宫产术新生儿娩出后保健
1．立即擦干
（1）新生儿娩出后助产士立即报告出生时间和性别，术者将新生儿放置产妇腿部彻底擦干。
（2）擦干顺序及时间：眼睛→面部一头一躯干→四肢，再将新生儿取侧卧位，擦干其背部，擦干应在20～30s内完成，注意保留胎脂。随后将新生儿取侧卧位，在新生儿头部和全身盖上干净无菌治疗巾。
（3）注意事项：擦拭过程中注意新生儿呼吸状况，大多数出生时会哇哇大哭，没有呼吸的新生儿在擦干之后开始呼吸了，保留胎脂预防低体温。如果新生儿和产妇无异常，可进行后续EENC措施。如有无呼吸等异常状况出现应立即结扎脐带，交与手术台下的助产士或新生儿科医生给予复苏等处理。
2.DDC（延迟脐带结扎）
（1）在新生儿擦干过程中，助手触摸脐动脉，等待脐动脉搏动停止，或生后1～3分钟结扎脐带。
（2）将第1把无菌止血钳夹在距脐带根部2cm处，再将第2把止血钳在距离距脐根部5cm处夹毕，在靠近第1把止血钳的位置0.5cm处剪断并结扎脐带。
3.SSC流程
（1）结扎脐带后：术者将新生儿交给台下助产士，助产士将新生儿取俯卧位，置于产妇裸露胸部，并将新生儿头偏向一侧，开始SSC，给新生儿盖上预热的包被，并戴帽子。
（2）手术后：
①下台前将新生儿与产妇暂时分离产妇移动到手术车上，再将新生儿放置于产妇胸部继续SSC。手术室医护将产妇和新生儿送至产后病房，向产后医护交代相关事项：如新生儿及产妇状况、SSC时间，新生儿是否出现觅乳征象，以及是否已完成第1次母乳喂养等。
②产妇回到产后病房后继续进行SSC，累计进行SSC至少90分钟或完成首次母乳喂养。医护人员应鼓励和协助产妇进行母乳喂养，并告知孕妇及其家属注意手卫生，在接触新生儿前后规范洗手等。
4.SSC注意事项
（1）术中进行SSC过程中不要将帽子盖住新生儿面部，观察：
①新生儿的呼吸和肤色等情况；
②产妇的状况；
③新生儿是否出现觅乳征象（如张大嘴、流口水、舔舌或嘴唇、寻找或爬行动作等）出现觅乳征象后，医护人员帮助和鼓励母乳喂养，确保安全下，引导和协助产妇用手臂护住新生儿。
（2）母婴同室：SSC中随时观察母婴状态，每15分钟检查并记录产妇的脉搏、血压、尿量、出血量和宫底高度等状况，同时记录新生儿呼吸、肤色及其他生命体征等。如果新生儿或产妇出现任何异常情况，则需停止SSC并进行相应处理。
（3）新生儿体格检查：完成90分钟的SSC或首次母乳喂养后，进行新生儿体格检查。检查时，与产妇核实新生儿性别，测量身长、体重，并将测量结果告知产妇或家属，同时应确定新生儿健康状况。
（4）注射维生素K1：对新生儿常规肌内注射维生素K1预防出血，一般用量为1mg（出生体重小于1500g的早产儿用量为0.5mg)，注射部位为新生儿大腿中部正面靠外侧部位。
（5）脐部护理：若脐带断端无感染迹象，无需在脐带断端外敷任何药物或消毒剂。脐带断端应暴露在空气中，并保持清洁、干燥，以促进脐带断端脱落。
（6）眼部护理：眼药膏由内眦到外眦，确保一婴一用避免交叉感染。如果出现眼脸发红、肿胀或分泌物过多，需请专科医师诊疗。
（7）其他新生儿保健措施：出生24h后新生儿洗澡，根据规定接种乙肝疫苗和卡介苗等。新生儿每6小时测量1次体温，如发现体温异常，应及时处理。
三．剖宫产EENC的循证依据
（一）剖宫产母婴SSC
“专家共识（2020）＂对于SSC的循证研究主要针对阴道分娩。研究提示母婴SSC能够促进母乳喂养，降低新生儿低体温等风险。
剖宫产术SSC也有相关文献报道：
（1）剖宫产新生儿娩出后立即开展SSC可以提高新生儿的母乳喂养率。2017年，意大利学者Guala等对于剖宫产术SSC的研究结果显示，与未进行SSC的新生儿相比，出院前纯母乳喂养率显著提高（P小于0.001），生后3个月纯母乳喂养率仍然明显高于未进行SSC组（P=0.004）。
（2）美国学者的研究结果显示，剖宫产手术实施即刻SSC后，新生儿转入新生儿重症监护病房（NICU）的比例低于实施前（P小于0.001）。越南学者的研究结果也提示，开展剖宫产术EENC以来，NICU的总入院率从开展前的16.7％降至11.8%。
（3）有研究显示，剖宫产术SSC可以减缓产妇焦虑情绪，减少产后镇痛药物的使用量。
（4）SSC的时间：阴道分娩SSC至少持续90分钟。2020年有学者对西太区8个国家的150家开展EENC国家级、省级和地市级医疗保健机构共1383例产妇的调查显示，SSC持续时间与早开奶有很强剂量﹣效应关系，SSC持续时问大于等于90min组早开奶的比例是未进行SSC组368.81倍。且无论采取何种分娩方式，纯母乳喂养率与SSC持续30～59分钟、60～89分钟和大于等于90分钟均明显相关。推荐剖宫产后SSC时间至少90分钟或完成第1次母乳喂养。
（5）剖宫产术SSC对新生儿体温的影响：目前研究较少。2021年，越南学者的研究显示，新生儿转入NICU时体温过低的比例从EENC前5％降至开展后的3.7%。对359例剖宫产产妇术中体温的队列研究发现，23％的孕产妇进行剖宫产手术会发生低体温。剖宫产术产妇低体温是否影响新生儿体温，仍不明确，需要进一步开展更多的研究和临床实践。有个别文献报告在术后开展SSC的过程中发生诸如新生儿突发意外衰竭、跌落和窒息等意外，需要实施SSC期间加强对母婴的监护。
（二）剖宫产DCC
研究显示DCC能够促进胎盘﹣新生儿输血，增加新生儿出生时的血容量，提升铁储备，降低婴幼儿贫血风险。与阴道分娩时胎儿娩出后实施DCC相比，剖宫产术实施DCC的研究相对较少。
（1）Andersson等比较了64例择期剖宫产DCC（大于等于30s）、166例阴道分娩后立即（小于等于10s）结扎脐带和168例阴道分娩DCC（大于等于180s）产妇的4月龄婴儿的铁储备状况，结果显示剖宫产DCC婴儿的铁蛋白浓度显著高于阴道分娩立即结扎脐带的婴儿，与阴道分娩DCC婴儿的铁储备差异无统计学意义（P大于0.05）。
（2）Sun等将338例剖宫产孕妇随机分为DCC组（搏动消失后结扎脐带）和对照组（生后60s内结扎），发现DCC组胎盘残留血量和产后出血量较少，新生儿足跟血血红蛋白浓度和红细胞压积较高。
（3）Chantry等对39例剖宫产分娩的新生儿实施DCC，并与112例未实施DCC的剖宫产新生儿进行比较，结果显示新生儿实施DCC的产妇失血量减少、输血需求降低、新生儿贫血率降低，但新生儿NICU入院率差异无统计学意义。
此外，DCC并不会使剖宫产产妇的出血量增加，其安全性已经随机对照研究证实，建议生后结扎脐带的时机为脐动脉搏动消失或生后1～3分钟。
（三）新生儿眼部护理
1．新生儿眼部护理的主要目的是预防沙眼衣原体和淋球菌等病原体引起的新生儿眼炎。新生儿眼炎主要发生在生后28天内，严重者可以引起失明。我国目前缺乏孕妇沙眼和淋病患病情况的报道，2019年我国沙眼衣原体携带者新发病例数为50874例，比2018年增加了9.98%，女性是男性的3.09倍，其中女性发病年龄段前3位分别是20～24岁、25～29岁和30～34岁，均处在育龄期。2018年我国淋病新发病例为133156例，高于2014年的发病率，也以育龄女性为主。
2．目前缺乏剖宫产分娩新生儿眼炎发病率的研究报道。各国对于新生儿眼炎开展普遍性预防策略的观点并不一致。美国疾病预防控制中心和WHO均建议对所有新生儿进行局部眼部护理，以预防新生儿眼炎。加拿大和英国等不要求普遍预防，而是选择加强对孕妇的筛查和治疗。
3．新生儿眼炎的预防用药主要包括红霉素和四环索眼膏等。2020年Cochrane书馆发表了关于新生儿眼炎干预措施系统综述。该综述纳入了30项研究共79198名新生儿，纳入研究预防用药为1％四环索、0.5%红霉素、2.5％聚维胡碘和1％硝酸银。结果显示给予预防性药物治疗的新生儿生后1个月内发生结膜炎的概率低于未给予预防性药物治疗新生儿。
4．我国缺乏孕期感染和新生儿眼炎的数据。考虑到人群生殖道感染发病率增加，且孕期对于沙眼衣原体以及淋球菌没有常规筛查，存在病原体上行感染的可能。同时，目前采取的预防新生儿眼炎的措施简单可行，因此本建议仍推荐新生儿生后24小时内使用红需素软膏进行眼部护理，且应注意一婴一用，避免交叉感染。
四．剖宫产EENC的常见问题
（一）常见的几个问题
1．产妇的心脏监护仪贴纸需要贴其侧面，以便在胸口留出新生儿趴的位置。
2.产妇要穿宽松病号服，便于让新生儿与产妇肌肤接触。
3.产妇的血压袖带和静脉输液需要放在非优势臂上，留出优势手臂方便照顾新生儿。
4．为了方便新生儿趴在产妇的胸部，麻醉头架下移至腋窝下，留足空间。
5．对于体重较高新生儿皮肤接触时尽量将其往下放，避免压在产妇上胸部，导致产妇憋气，拒绝皮肤接触。
6．需要延迟常规操作，例如称体重，测量身长和新生儿查体等，其他常规的新生儿操作（APGAR评分，评估等）需要在产妇的胸部进行。
7．助产人员短缺可能会使得早期皮肤接触难以实现。
（二）吸引与通气
世界卫生组织强烈建议反对进行常规抽吸。反复进行抽吸，有时会把黏膜吸破损，从而增加感染的几率。
（图9）抽吸带来的危害
什么情况下需要进行抽吸？
（图10）抽吸的适应症
（三）母乳喂养
联合国儿童基金会估计，全球约7700万新生儿未能在出生后1小时内实现母乳喂养，占新生儿总数的1/2。
新生儿离开母体后经过较长时间才与母亲初次接触，会降低存活率、减少母乳量、降低纯母乳喂养的机会。
出生后的母乳喂养被推迟2～23小时，新生儿死亡的概率增加40%，推迟24小时，死亡概率增加80%。
（图11）肌肤接触的好处
（图12）泌乳时间与泌乳量的对比
图12左表可以看出出生后一小时和六小时相比，如果出生后一小时母乳喂养，那到第七天，奶容量远远大于六小时才开始母乳喂养的。右表母乳二期启动，很多产妇认为自己没有奶，没有信心，最后在住院期间加奶粉，因为她认为二次启动比较缓慢，但如果进行早接触、早开奶，母乳二期启动时间会比六小时母乳喂养要早，更能够给临床中产妇增加信心。
总结
任何一项工作的开展，首先要得到医院的政策支持，也要有一些经费的投入，比如我院就增加了新生儿氧饱和度仪。医护相关者共同去参与，而且要改变相关工作制度和流程，改变我们的工作理念。
如果要想改变，肯定会有阻力，要顶住压力，拿出证据，是产儿一体的工作；守住底线，核心内容不能放松坚持做。有风险的时候，增加新生儿监护仪保证新生儿安全。改变习惯，给产房增加助力，做通思想工作，增加人力。让妈妈的第一次拥抱，伴随着宝宝的第一次呼吸。
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