本文引用格式：徐冬,蔡淑萍,陨丰,等.轮廓胎盘并发胎盘早剥一例[J].中华围产医学杂志,2016,19(2):140-141.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.02.014.
病例介绍
孕妇32岁，孕3产1，既往有风湿性心脏病病史16年，于2005年因“风湿性心脏病，心功能不全”于孕34周行剖宫产。本次妊娠因“停经26周+，胸闷伴双下肢浮肿1月余”入住浙江大学医学院附属妇产科医院。孕期即开始心脏病相关治疗。
孕21周超声首次提示胎盘内见蜂窝状暗区，胎盘厚达5.7cm，胎盘周边环状向羊膜腔突起，羊水指数6.8cm，胎儿后颈部最厚0.9cm，胎儿大小符合孕周。血液标本检查弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、肝炎病毒、梅毒、人免疫缺陷病毒等感染指标阴性，但患者拒绝行羊膜腔穿刺检查。
孕25周时超声复查提示胎盘前壁，成熟度Ⅰ级，厚达7.9cm，胎盘脐带入口处可见无回声包块，约3.6cm×2.8cm，内部见环状血流包裹；胎盘胎儿面周边环状回声不均，部分组织回声增强，环周似见血管中断表现，并向羊膜腔内突起（图1）；羊水指数7.3cm，羊水内漂浮物较多，胎儿后颈部软组织厚0.6cm；胎儿大小符合孕周；胎儿生物物理评分8分。患者近1月来出现胸闷心悸，一般体力活动受限，双下肢浮肿加重。孕期体重增加7.5kg。
入院后体格检查：体温36.6℃，脉搏108次/min，呼吸22次/min，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者面部潮红，双侧颈静脉怒张。心前区可闻及Ⅱ~Ⅲ级各瓣膜区杂音；双肺呼吸音粗，右肺底闻及少许湿啰音。浮肿（++）。产科检查：胎儿臀位，宫高腹围符合孕周，胎心率150次/min，无宫缩，宫底宫体无压痛。入院超声检查结果显示，胎盘影像学表现与孕25周时一致。心脏超声提示心功能不全（左心室射血分数为45%），肺动脉高压（肺动脉压为62mmHg）。
入院后3d因“心功能不全，肺动脉高压”行剖宫产。羊水400ml，Ⅱ度浑浊，新生儿出生体重1100g，外观无异常，1和5minApgar评分均为9分。胎盘外观：胎盘母体面绒毛稀疏，附着于子宫前壁及双侧壁，胎盘增厚明显，大小约16cm×16cm×6cm，质地不均，周边可见环形质硬黄色干酪样坏死病灶，宽约3cm，环状胎盘周边内缘胎盘母体面可见多处散在陈旧凝血块附着，大小3~5cm不等，胎盘绒毛膜面呈炎症样改变，质地脆，色灰白，脐带胎盘插入处可及2cm×3cm囊肿（图2）。
术后诊断：心功能Ⅳ级，肺动脉高压，臀位，轮廓胎盘（placentacircumvallata），胎盘早剥。术后胎盘病理检查提示：晚期胎盘组织，胎盘周边组织绒毛稀疏伴梗死钙化，符合轮廓胎盘诊断；绒毛膜羊膜炎Ⅱ期Ⅱ级。术后对症支持治疗，1周后病情稳定出院，剖宫产切口甲级愈合。
讨论
轮廓胎盘是一种异常胎盘，又名轮状胎盘。国外报道发病率为1︰208，国内报道为1︰370[1]。相关文献多为超声报道，但临床上对其认识较少。
轮廓胎盘的特点是胎儿面中央凹陷，周围有灰白色厚环，环距离胎盘边缘不等，环内胎盘有绒毛膜与羊膜覆盖，而环外无胎盘组织。此环由双层反折的绒毛膜及羊膜组成，其间有变性的蜕膜及纤维素。临床上常易和有缘胎盘（placentamarginata）混淆，两者均有不等的绒毛组织位于绒毛膜外，通称为绒毛膜外胎盘（extrachorialplacenta），但有缘胎盘特点是环临近胎盘边缘[2]。
轮廓胎盘及有缘胎盘的形成原因尚不清楚，目前推测有以下可能。（1）蜕膜分离学说：早期胎盘周围蜕膜增生，羊膜腔压力不均匀，胎盘与子宫生长速度失调，胎盘梗死后胎盘向外生长，绒毛生长时侵入周围的蜕膜组织，形成了蜕膜与绒毛膜分离；（2）受精卵着床异常：受精卵着床后未能溶解足够的底蜕膜，绒毛膜板太小或受精卵着床后发育异常，使包蜕膜破裂后形成胎膜疝，并与胎盘分离后卷起[3]。
尽管其发病机制尚不明确，主要原因还在于受精卵原始种植能力弱或胚胎的血管胚基原发性异常。Taniguchi等[4]认为，轮廓胎盘易发生产前出血、宫内感染、早产等，应引起临床重视。Scott[5]认为，轮廓胎盘是绒毛膜板较底蜕膜小的一种形式，由于无绒毛膜及羊膜覆盖，绒毛间隙周围壁较脆弱，易发生出血，而这种反复出血易导致绒毛膜板外产生更多的血块与纤维素，进而导致胎盘周围剥离，且剥离位于胎盘边缘，未累及大血管，不至于导致大面积剥离。本例符合上述胎盘早剥的表现。
由于轮廓胎盘结构特殊，一方面，胎盘边缘的出血、血块积聚容易继发感染，故易在胎盘边缘发生胎膜早破，更因破口位置高羊水流出量少，容易漏诊，导致宫内感染的发生。另一方面，宫内感染与轮廓胎盘的形成是否相关，未检索到相关文献证实。本例患者未进行羊膜腔穿刺来明确宫内感染情况，故两者的相关性有待进一步研究。
轮廓胎盘应与前置胎盘及胎盘早剥鉴别，主要根据影像学表现[6-7]。轮廓胎盘的超声影像学特征为胎盘边缘呈环状或片状向羊膜腔突起，内部回声与胎盘实质回声相似，如有梗死或出血者，内部可见无回声区或低回声区。超声诊断时对胎盘边缘做360°扫查，有利于评估轮廓胎盘的程度，以为临床提供准确信息。本例轮廓胎盘的术前诊断，即依靠超声观察到典型的上述影像学表现，术后胎盘大体标本及病理结果均符合超声诊断。
轮廓胎盘的临床处理，需要注意胎盘早剥、胎膜早破和感染的发生，加强观察。轮廓胎盘并非剖宫产指征，本例患者因母体因素行剖宫产。轮廓胎盘与子代宫内发育及远期预后相关性尚不能明确。由于本例患者合并有严重心血管系统疾病，对子宫血供及宫内环境的改变有一定影响，故新生儿病情不能完全由轮廓胎盘解释。针对轮廓胎盘的形成病因、诊断方法及临床处理，有待联合影像科、病理科收集更多案例进行综合分析，以进一步研究探讨。
作者：徐冬 蔡淑萍 陨丰 贺晶
来源：中华围产医学杂志
本文引用格式：徐冬,蔡淑萍,陨丰,等.轮廓胎盘并发胎盘早剥一例[J].中华围产医学杂志,2016,19(2):140-141.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2016.02.014.
