编者按：由于我国剖宫产率较高，并随着“二孩”政策的实施，凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa， PPP）伴胎盘植入发生率明显增加。凶险性前置胎盘伴宫颈植入患者病情更凶险；对宫颈植入患者术前应准确评估病情程度，术中选择合适的止血措施，控制其出血量，在保障孕产妇安全的前提下，降低子宫切除率。今天分享一篇文章来了解一下凶险性前置胎盘伴宫颈植入的诊断与治疗。
作者】郑九生辛思明刘凌芝廖宗高
作者单位】330006南昌，江西省妇幼保健院产科
摘要
目的
探讨凶险性前置胎盘伴宫颈植入的诊治方法。方法回顾性分析2017年1月至2019年1月江西省妇幼保健院收治的凶险性前置胎盘伴胎盘植入96例患者的临床资料，其中32例伴宫颈植入（宫颈植入组），64例伴子宫下段植入（子宫下段植入组），比较2组病例术中出血量、输血量、术后血红蛋白水平、手术止血方法、术后并发症等。
结果
（1）宫颈植入组术中出血量2000～2975ml，平均2500ml，显著高于子宫下段植入组（1000～1500ml，平均1200ml），(Z=-6.634，P=0.001)；输红细胞悬液、血浆、血小板及冷沉淀的量亦显著多于子宫下段植入组，P均小于0.05。
（2）子宫下段植入组中57例（89.06%）采取子宫血管结扎进行止血，高于宫颈植入组20例（62.5%），c2=9.48，P小于0.05；宫颈植入组宫颈环形缝合术28.13%（9/32）和子宫切除率达34.38%（11/32），高于子宫下段植入组的9.38%（6/64）和1.56%（1/64），c2=5.69和18.11，P小于0.05。
（3）宫颈植入组失血性休克及膀胱损伤的发生率分别为56.25%（18/32）、15.63%（5/32），高于子宫下段植入组的14.06%（9/64）、1.56%（1/64），P小于0.05。
结论
凶险性前置胎盘伴宫颈植入患者病情更凶险；对宫颈植入患者术前应准确评估病情程度，术中选择合适的止血措施，控制其出血量，在保障孕产妇安全的前提下，降低子宫切除率。
本文引用：
郑九生,辛思明,刘凌芝,等.凶险性前置胎盘伴宫颈植入的诊断与治疗［J/CD］.中华产科急救电子杂志，2019，8(4):241-246.
由于我国剖宫产率较高，并随着“二孩”政策的实施，凶险性前置胎盘（perniciousplacentaprevia，PPP）伴胎盘植入发生率明显增加。胎盘植入极易引起严重的产科出血、子宫切除等严重并发症，甚至危及孕产妇生命［1］。其病情程度与胎盘植入子宫肌层深度和植入部位密切相关,胎盘植入子宫肌层越深及植入位置越低，其凶险程度越高，处理就越困难。因此术前全面评估其严重程度，选择合适的手术方式，合理保留子宫是降低严重并发症发生率及孕产妇死亡率的关键［2］，本研究通过回顾性分析我院近2年凶险性前置胎盘伴胎盘植入96例患者的临床资料，根据术前准确评估前置胎盘并胎盘植入的部位及程度，制定相应的手术方式，控制术中出血量，从而降低严重并发症发生率。
资料与方法
一、研究对象
2017年1月至2019年1月江西省妇幼保健院医院总分娩量为44601例，PPP伴胎盘植入96例，发病率为0.22%，其中PPP伴宫颈植入者32例（宫颈植入组），子宫下段植入64例（子宫下段植入组），无死亡病例。
二、纳入和诊断标准
1.纳入标准
经术前彩色多普勒超声（简称“彩超”）和磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）检查高度怀疑胎盘植入行剖宫产，且术中所见和（或）术后病理结果明确胎盘植入的患者。
2.胎盘植入的诊断标准
（1）术前彩超检查示胎盘后低回声带消失、胎盘着床部位子宫肌层变薄、不完整或缺失和（或）MRI诊断凶险性前置胎盘伴植入者。
（2）术中见胎盘附着子宫下段或覆盖宫颈内口，与子宫壁无明显界限不能自行剥离、人工剥离后可见肌层裸露，甚至肌层缺失，仅剩余浆膜层或穿透浆膜层。
（3）术后组织病理检查显示肌层中见绒毛组织或肌层缺失［3-4］。
3.PPP伴宫颈植入的诊断标准
（1）术前彩超和MRI检查示胎盘组织植入宫颈，宫颈形态不完整且存在血窦。（2）术中见胎盘与宫颈管无明显界限不能自行剥离，人工剥离胎盘后宫颈不完整。（3）术后组织病理检查证实宫颈形态不完整或见绒毛组织。
4.PPP合并子宫下段植入诊断标准
彩超及MRI提示胎盘植入仅累及子宫下段，宫颈形态完整，术中人工剥离胎盘时见宫颈黏膜光滑，形态完整。
5.排除标准
术前阴道大量出血，或伴有多胎妊娠、原发性凝血功能障碍、血小板减少、再障等血液系统疾病，严重的妊娠合并症及并发症等。
三、治疗方法
采用多学科（产科、麻醉科、介入科、输血科、新生儿科、泌尿外科、重症监护病房、影像科）联合诊疗模式。
1、手术步骤
（1）麻醉方式先采用硬膜外麻醉，术中根据病情加用气管插管下全麻。
（2）腹部选择纵行切口开腹。
（3）分离下推膀胱至宫颈内口水平以下，如子宫下段与膀胱粘连紧密，下推膀胱困难，采取侧入逆行向上分离膀胱法分离膀胱。
（4）避开子宫前壁血管区域，选择子宫切口，切开子宫娩出胎儿，无法避开胎盘，则选择胎盘相对薄弱处行胎盘打洞取出胎儿。
（5）将子宫托出腹腔，用橡胶导尿管捆绑子宫下段，最好捆在胎盘最低位置以下，如胎盘植入宫颈位置较深，捆绑困难，则将子宫下段连同胎盘一起捆扎，达到暂时控制出血的目的。
（6）徒手剥离胎盘干净，如宫颈内口附近胎盘被捆住，采取分段处理胎盘方法，先剥离捆绑带以上的胎盘组织，并缝合创面，再松开导尿管，剥离捆绑导尿管以下的胎盘及缝合创面。
（7）止血，包括各种植入部位缝合止血术、子宫动脉结扎、子宫捆绑、宫腔填塞、植入部位子宫部分切除及宫颈环扎术等，保守性止血措施失败，果断行子宫切除术。
（8）缝合子宫，观察15min后，阴道无活动性出血，缝合子宫切口。
2、术后观察预防感染
患者术后转重症监护病房ICU观察，围术期预防性抗生菌素选择头孢呋辛钠，如术后发热（体温大于等于38.0℃）改用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。
四、统计学方法
采用IBMSPSS17.0软件进行数据处理，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以表示中位数和四分位间距表示，计数资料以频数及率表示。计量资料比较采用t检验、Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用c2检验。P小于0.05为差异有统计学意义。
结果
一、两组孕妇一般情况的比较
两组患者的年龄、孕周、孕次、产次及剖宫产次数比较差异无统计学意义（P大于0.05）。见表1。
二、两组患者出血量、输血量、止血方法及术后情况的比较
1．术中出血量和术后血红蛋白量的比较：
宫颈植入组术中出血量显著高于子宫下段植入组，两组术后血红蛋白量无显著差异。见表2。
2.输血液制品情况比较：
宫颈植入组输红细胞悬液、血浆、血小板及冷沉淀的量与子宫下段植入组比较差异均有统计学意义，两组患者输纤维蛋白原量则无明显差别。见表3。
3.两组患者术中止血方法的比较：
宫颈植入组中有20例采用子宫血管结扎法进行止血，子宫下段植入组有57例，宫颈植入组显著少于子宫下段植入组（P=0.001）；同时宫颈植入组宫颈环形缝合术、子宫切除术的使用多于子宫下段植入组，P值=0.02、0.001；两组患者术中宫腔填塞法、子宫捆绑术和子宫部分组织切除术的使用差异无统计学意义（表4）。其中宫颈植入组中有10例患者采用了联合止血方法进行止血，子宫下段植入组有14例，两组比较c2=1.00，P值=0.32。
4.两组术后并发症发生情况的比较：
3例出现术后发热，发热时间为术后1～3d，体温最高38.2℃。术后阴道流血50ml～300ml。术后一周超声检查，子宫及附件未见异常。宫颈植入组失血性休克及膀胱损伤发生率分别为56.25%、15.63%，分别高于子宫下段植入组的14.06%和1.56%（P小于0.05），两组间感染及弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）的发生率比较无显著差异，见表5。
5.两组孕妇新生儿情况比较：
两组孕妇新生儿一般情况主要包括出生体重和窒息情况，两组间比较差异无统计学意义。见表6。
一、PPP伴宫颈植入对母婴结局的影响
PPP是严重产后出血及产科子宫切除的主要原因［5］。有研究报道,合并胎盘植入的PPP患者子宫切除率高达58.1%，高于普通前置胎盘2.75%的子宫切除率［6-7］。由于宫颈生理结构的特殊性，宫颈下段构成宫颈阴道部，肌纤维少，接受来自子宫动脉下行支及部分阴道动脉的血供。胎盘植入宫颈，下段膨大、血运异常丰富，一旦胎盘剥离，创面广、收缩差，出血速度快。宫颈位置深，常规采取止血带捆绑子宫下段不能完全阻断宫颈部出血，止血困难，发生顽固性出血及子宫切除率明显高于子宫瘢痕部位及后壁植入［8-9］。
本组资料显示，宫颈植入组出血量及输血量明显增多，失血性休克、子宫切除率及膀胱损伤率亦明显升高。针对PPP伴宫颈植入病情特点，我们采取了多学科诊疗模式，包括术前准确的病情评估，术中有效的止血措施，正确的容量管理和血制品使用等，尽管其出血量增加，但DIC、感染等不良结局的发生率没有明显增加，保证了患者的安全。
由于两组患者分娩孕周相差不大，且产妇出血主要发生在胎儿娩出后处理胎盘和止血的过程中，避免了胎儿失血量的增加，因而两组新生儿窒息率无明显差异。
二、PPP伴宫颈植入术前诊断方法
目前胎盘植入诊断主要依靠产前彩超及MRI筛查，通过特异性超声图像评估胎盘植入类型及严重程度，指导临床决策。超声影像特点为胎盘后间隙消失及肌层变薄、胎盘实质内多发血管池“瑞士奶酪现象”、血管或胎盘组织跨越子宫胎盘边界及大量血管出现在基底部等，但对其胎盘分布及侵蚀范围灵敏性不高［3-4］。有学者制定了“胎盘植入超声评分量表”，量化胎盘植入的严重程度，通过观察宫颈形态完整性，宫颈内及其周边的血流情况来判断是否伴有宫颈植入，依据评分值预估结局，选择止血措施［4］。郑九生等［8］提出的PPP伴胎盘植入的临床分级诊疗方法，对PPP的术前评估和手术方式选择更为直观。
MRI与超声检查相比，诊断胎盘植入的敏感度和特异度无明显差异［10］，但MRI对后壁胎盘植入、特别是对宫颈植入的评估更为准确［11］。宫颈植入MRI征象可表现为胎盘组织突入宫颈管内甚至穿透至盆壁；宫颈内口区胎盘结构紊乱，与宫颈内口分界不清；宫颈缩短甚至结构消失［12］。通过观察MRI3个位置（矢状位、冠状位及横断位）T2W1图像，可清楚判断宫颈胎盘植入的部位及范围，为选择手术方式提供准确依据。
三、PPP并宫颈植入手术方式探讨
子宫下段胎盘植入，于子宫下段捆绑效果好，创面暴露清楚，各种止血措施容易操作，出血量可控。但对于宫颈植入位置深、暴露空间小者，止血困难，容易出现顽固性宫颈管出血，子宫切除率较高，所以对PPP伴宫颈植入应有不同处理方法。
1、侧入逆行向上分离膀胱法
胎盘植入宫颈并伴有穿透性植入及植入膀胱壁者下推膀胱较为困难，强行下推膀胱，容易发生膀胱损伤或损伤子宫肌层，出血多。本资料宫颈植入组发生膀胱破裂5例，均为分离下推膀胱所致。而侧入逆行向上分离膀胱法，是在子宫下段两侧打开阔韧带，用手指紧贴子宫下段分离出宫颈膀胱间隙，沿宫颈及子宫下段逆行向上分离膀胱，膀胱损伤可明显减少［13］。
2、正确使用止血带
一般情况下，胎儿娩出后将子宫托出腹腔，用止血带捆绑子宫下段阻断子宫血流，是控制术中出血的重要措施。由于宫颈植入位置深且宫颈膨大，难以捆到胎盘最低位置，如强行提拉子宫，可能引起胎盘穿透部位的子宫破裂大出血，或宫颈内口附近胎盘剥离，大量出血从阴道流出。本研究对胎盘植入至宫颈管位置较深，捆绑胎盘最低点困难的做法是，将子宫下段连同胎盘一起捆扎，以暂时止血为目的。
3、分段剥离胎盘组织
捆绑子宫下段时，覆盖于宫颈内口及植入颈管内的胎盘被捆扎住，难以一次性剥离干净胎盘组织，可先剥离捆绑带以上宫腔内胎盘组织，然后缝合胎盘剥离面，再松开捆绑带，快速清除宫颈管内胎盘组织及缝合创面，这种分段处理胎盘方法可以明显减少术中出血量。不应为了一次性剥离干净胎盘组织，松开捆绑带，因创面广，短时间出血量大，可能会增加子宫切除率。
4、手指提拉宫颈缝合止血法
PPP伴胎盘植入，文献报道的止血方法较多，大多采取局部缝合，再结合子宫动脉结扎、子宫捆绑、宫腔填塞等［2］，止血效果较好。包括子宫下段峡部环形缝合法［12］、子宫下段横向环形缝合法［14］、子宫下段环形蝶式缝扎止血术［15］，但这些止血方法术式对宫颈植入者止血效果不佳。由于宫颈缺乏肌纤维，收缩差，位置低，合并胎盘植入时，用单一缝合法难以完全止血，有报道采用宫颈提拉式缝合［16-17］或宫颈提拉式缝合联合宫颈环扎术［9］处理宫颈出血，证实安全有效。
我院在处理PPP伴宫颈植入时，对宫颈提拉式缝合法进行了适当改良，用手指替代组织钳提拉宫颈进行缝合，止血速度更快。手指提拉宫颈缝合法的优点是利用手感容易控制缝合深度，既闭合了胎盘剥离的创面，又不容易伤及膀胱或直肠；手指沿宫颈移动灵活，进出针位置准确，缝合速度快；还可避免组织钳过度用力提拉导致宫颈组织撕裂。缝合后宫颈管内仍有活动性出血，可在出血部位行子宫下段–宫颈环形缝扎术［18］，缝合后观察15min，阴道无活动性出血，即可缝合子宫切口。
5、正确掌握子宫切除时机
如术前影像检查提示宫颈植入，术中探查胎盘完全植入宫颈，且宫颈膨大，如行人工剥离胎盘，可能导致严重产后大出血，使病人处于危险状态，遇到此种情况，可直接行子宫切除术。如胎盘植入面积大，位置深，短时间内出血量大于等于2000ml，保守治疗失败者，应果断行子宫切除术，以保证患者生命安全。本组病例中，32例宫颈植入患者子宫切除11例，切除率为34.38%，明显高于子宫下段胎盘植入组，其中直接行子宫切除率5例，保守性止血措施失败后行子宫切除6例。
综上所述，PPP合并宫颈胎盘植入，术中出血汹涌，止血困难，凶险程度较PPP合并子宫下段植入高，子宫切除率较高。对于此类胎盘植入患者，术前应做好准确的病情评估，制定手术方案，术中采取有效的止血措施，控制术中出血量，在保证产妇安全的前提下降低子宫切除率。
作者：郑九生辛思明刘凌芝廖宗高
来源：产科急救在线
